医疗反腐后的产业重塑

王刚 | 撰文 

旧梦 | 编辑 

医疗反腐正在轰轰烈烈地进行中，从一线代表到产业上下游，从一级到二级，牵动着各个角色方的神经。如何透过现象去看底层逻辑，通盘从全局去考虑医药赛道未来的发展方向呢？ 本文将从资源配置的角度，围绕医保资金、民众“钱袋子”、企业研发费用、医生合理收入四个方面，剖析反腐对行业带来的改变。

01、现状 

医疗端此前发现的问题依旧存在。

1、医疗方聚焦患者医疗服务不够，“乱开药”“开贵药”现象依然存在； 

2、虽然医保改革，解决了绝大多数医药灰色地带的问题。但仍有部分医生将患者转移到院外或其他医疗服务平台上；医院发现了类似基因检测外送等方式方法再次提高患者支付的医疗费用。 下面从三个方面数据阐述：

1、医保资金中长期压力情况 

截至2022年底，全国基本医疗保险（以下简称基本医保）参保人数134592万人，参保率稳定在95%以上。 

2022年，全国基本医疗保险（含生育保险）基金总收入30922.17亿元，同比增长7.6%；总支出24597.24亿元，同比增长2.3%；当期结存6324.93亿元，累计结存42639.89亿元，其中，职工基本医疗保险（以下简称职工医保）个人账户累计结存13712.65亿元。 

这么看，收大于支，但从增速上看不容乐观。 

参保人数方面，截至2022年底，职工医保参保人数36243万人，比上年增加813万人，增长2.3%，2022年，参加职工医保人员享受待遇21.04亿人次，比上年增长3.1%。其中，普通门急诊17.6亿人次，比上年增长2.3%；门诊慢特病2.8亿人次，比上年增长8.3%；住院0.6亿人次，比上年增长6.4%。

2、集采中选产品落地 

集采落地过程中仍存在采购非中选药品、非中选药品使用量多于中选药品、药品价格高于平均价3倍以上、违规增补药品挂网、不及时回款、医院联盟首批非中选产品采购，以及医疗机构按时间进度完成率不达标、少部分地区报量不实、个别医疗机构采购非中选产品过多等问题。 

公开消息显示，在政策层面，广东是集采最积极的省份之一，除了国家集采、省内集采，还组织了多次跨省联采，如生长激素、人血白蛋白、中成药等。但执行上，从广州陆续公布各批次集采中选药品合同签订和供应情况来看，仍有部分企业还没把第四批、第七批国采里的中选品种配送到位。 

海南省医保局此前也通报了今年4、5月份集采中选产品配送情况——4月有458个品规的药品配送率低于70%，362个品规的配送率低于50%；5月有457个品规的药品配送率低于70%，344个品规的配送率低于50%。

国家医保局通报的2022年度医保基金飞行检查结果显示，除了常见的重复收费、串换药品耗材，过度诊疗、过度检查、超量开药等问题外，部分医疗机构存还在分解住院，药品、医用耗材进销存不符，未严格执行国家组织药品耗材集中带量采购政策等问题。

3、医保资金使用 

2022年，全国医保系统共检查定点医药机构76.7万家，处理违法违规机构39.8万家，其中解除医保服务协议3189家，行政处罚12029家，移交司法机关657家；处理参保人员39253人，其中，暂停医保卡结算5489人，移交司法机关2025人。 

2022年，共追回医保资金188.4亿元。2022年，国家医保局组织飞行检查24组次，检查23个省份的定点医疗机构48家、医保经办机构23家，查出涉嫌违法违规资金9.8亿元。合法使用医保资金，打击骗保被反复提及。

02、此次重点整治领域

1、打击“带金”销售。

分科室看，骨科，心内，介入，血透，麻醉等药和高值药/械/耗材交叉的科室会和这类医院强的主任/院长会是风暴眼，尤其是领导干部和关键岗位人员。药企和商业公司都有可能会有典型，现在带金常用的“咨询公司”“公司员工个体户”“灵工平台”等手段几乎都会被严查，尤其是集采后不履约的药企和商业公司。

2、药品、医用耗材集中带量采购中，不履行采购合同，包括拒绝执行集采中选结果、对中选产品进院设置障碍、采购高价非中选产品或临床可替代产品、违规线下采购。

会对医院的“一把手”、药剂科，部分不履约的药企和配送企业，以及配送过程中涉及到垄断的公司进行处理。

3、强推基因检测或院外购药等第三方服务、接受网上开药提成、违规直播带货获利、利用执业开单提成、违规转介患者等问题。 

这个主要打击的是患者外送，会影响基因检测的外送，但是长期利好IVD。

03、医保资金使用问题 

DRG/DIP从财务和管理角度是总额预算管理与全院预算管理关系，不过由于医学治疗存在一定门槛和个性化需求，这部分很难做到全面监管和完全透明化。 

这主要会影响哪些领域和药企的哪些部门？其核心逻辑是，哪些行为能够为医疗、医药高质量发展和医保资金高效使用提供有价值支撑。例如，满足慢病、肿瘤治疗、罕见病等领域的研发会快速发展。

1、各类药品的带金销售和会议推广节奏 

一年内，市场、商务、准入、政府事务、医学、销售都会缩规模，外企和高费用内资公司都会受到极大影响。人才发展方面，医学部市场化，市场部销售化；后台中台化，中台前台化。长期看，外企的产品力更强，头部内资企业和创新药企的研发投入更高，抗风险能力也会更强，这一轮过后也会迎来新的快速增长，从而占领“散”“小”规模企业原有的市场份额。

2、需要外送的基因检测公司 

各基因检测公司会积极进行低价进院。同时，各检测公司在运营上更倾向于保经营利润。

3、医生线下患者拉到三方购药/院外购药 

利好双通道药店的同时，从院内引流或医院处方非医保到院外购药这种销售模式会或将走不通。电子处方平台化流转将加速落地。

4、第三方线上医疗平台 

与医保关联度低的自有流量线上互联网医院的问诊和处方不受影响。

5、临床研究 

这个部分原本并不在今年5月十四部委联合印发的《关于印发2023年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》里，但中纪委在8月4日的典型案例披露中提到“药物临床试验领域的权力寻租问题成为医疗腐败新的表现形式”。在临床研究领域，全流程的合规性也将成为重点。

04、将如何重塑医药、医保 

在支付改革路径中，医保通过改变供需双方行为、调整资源配置、调整医疗效率和质量，如DRG/DIP等，逐渐向医疗价值倾斜，从机制上压缩“灰色”空间，是疏解和预防医疗腐败的重要工具。从实践中看，2023医保续约规则对常规目录、简易续约、重新谈判这三种续约情形的规则和条件，都趋于温和，对于降价到预期的产品可以进行维持，这样也可以使企业长期收益变确定。

1、医保目录实现“一年一调”。 

进医保更快了，80%的新药现在能够在上市两年内纳入医保。比如，2022年目录调整新增的108个谈判和竞价药品中，有105个是近5年上市的新药，相当一部分药品实现了当年获批、当年纳入医保目录。这部分激励药企加速研发，加速进医保，加速进集采，压缩药物推广的时间周期，难度。

2、目录内药品数量明显增加，覆盖范围更广，保障范围不断扩大。 

5年来，医保目录累计新增了618种药品，涵盖了新冠感染、肿瘤、心脑血管疾病、罕见病、儿童用药等临床治疗领域，大量新机制、新靶点药物被纳入了目录范围。医疗机构费用排名前20位的品种中，现在已经很少有疗效不确切、容易滥用的辅助性药品，取而代之的是重大疾病和慢性病的治疗性用药。

3、药品可及性明显增加。 

集采谈判药品“双通道”普及率更高，医院和药店进行相关目录药物的快速进药，减轻药企压力，更大激发药企的研发意愿。

4、医保会持续进行普惠保的探索。 

商业险会更倾向于对创新药，创新医疗的补充。对医药产业来说，将回归到对患者的治疗价值属性。 

最终，药企的产品营销推广思路将会被颠覆。 

研发变得极其重要。研发经费将会逼近甚至超过外企的费用比。下一个10年，预计活下来的药企，研发费用都会逼近20%，利好新药研发的全产业链。研发方向聚焦在慢病、肿瘤、罕见病。符合国家医保及老龄化的趋势。 

第31版《2023年医药研发年度回顾》（2023 Pharma R&D Annual Review）显示，2023年全球管线总规模再创新高，全球药品及疫苗数量共计21292个，较去年上涨5.9%。正在开发的药物相比去年同期增加了1183种，去年增加的药物为1527种，前年增加的则为845种。 同时，抗肿瘤药物是五年内的宠儿，从制药作用机理角度来看，T-细胞刺激剂、自然杀伤细胞刺激剂、免疫检查点抑制剂与刺激剂的管线规模均有增长。 

此外，一些特定的IO技术也已崭露头角，如 CD3 激动剂、PD-L1 拮抗剂与 PD-1 拮抗剂。从靶点角度而言，广为人知的PD-L1已成为所有药物开发中最具靶向性的蛋白质，CD3e分子、 CD19 也进入了靶点排行的前三位。 

其次是生物技术治疗，抗体仍然是今年最受欢迎的生物药物类型，重组蛋白紧随其后，异源细胞疗法、合成核酸与病毒等类呈现出了增幅、神经病学、消化/代谢与抗感染等领域。 

医保侧也在积极鼓励药企研发，新药纳入医保目录的等待时间从过去的平均近5年缩短至不到2年，有的新药上市仅半年就被纳入医保目录。CDE新药申报中，创新药和罕见药也有优先排队通道，并且还有CDE进行指导申报，与仿制药动辄6个月的等待期相比，“冰火两重天”。 

此外，推广及渠道铺货可能会转移到国家力量层面。将来理想化的模式有可能是：通过当下的流行病学数据和医保支付数据，指导药物研发或者医疗技术提高的方向；医生参与药物和医疗技术的研发；CDE的相关机构可能会进行前置指导，促进高校/药企/医生进行药品上市前的效率提升。在进行临床研究的过程中，药企，医生去熟悉相关的治疗手段和药物；上市过程中会有绿色通道，会覆盖到CDE的审批；创新药的挂网，医院/药店能快速采购并轨进行医保结算；医保支付中有可能有政策倾斜，例如不占药占比/药耗比或者单列预算支付；并且在药物集采中也会重质重量，通过国家意志帮助参与研发的药企快速发展，从而使医药工业企业迈向高质量发展。参与研发的医生/药企/高校能共享阳光收益。随着整体进程的推进，医疗会回归到最本质的治疗价值，药师、药企都会回归到价值属性。

在这种理想模式下，强者恒强——产品力强，学术能力强，能够为患者/医生/医疗带来价值的产品会持续获益。同时从研发到获益的周期变短，产品生命周期会加速。

研发能力弱、营销费占比高于40%以上、产品力本身比较弱的企业，将面临洗牌，一旦持续压缩利润空间，企业也不敢借贷去实现投入研发，此类企业可能就会面临转型。产品端的市场推广思路将会更强的体现患者的诊疗路径，强化以患者的诊疗价值为中心的思路，以患者为中心的医疗服务，产品购买流程分析中支付方式的优先级会提高，药事服务将会出现新的爆发点，服务于药企的满足整合患者需求的第三方服务也会快速崛起。药企会面临直接对接医保资金结算。实现医保端买，医保端结算的闭环。大幅度提升企业的资金的确定性，有利于企业更勇敢的投入研发和创新。

END