重磅文件 | 医院线下采购，医保或拒付

     背后：挂网、规则全国统一，实际交易价格、成本越发透明    

来源 | 赛柏蓝（未经授权禁止转载）

撰稿 | 四喜

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未备案的线下采购药品

医保不支付

公立医疗机构违规线下采购药品、耗材，医保将不支付。

近日，陕西省医保局发布《关于进一步加强公立医疗机构药品和医用耗材网上采购工作的通知》（下称：《通知》），再次对公立医疗机构线上采购药品、耗材进行规定。

《通知》称，未经统筹区医保部门备案，线下采购的药品、医用耗材，医保将不支付。

与此同时，明确规定“备案”后，线下采购药品的占比。

“限价挂网、直接挂网目录内没有的品种可备案采购。医疗机构备案或应急采购金额、原则上不得超过上一年度药品、医用耗材采购总金额的5%。未超出5%额度的，平台自动通过审核；超出5%额度的，需向统筹区医保部门提出书面申请，经批准后，提交省药械招采平台办理。”

此次陕西省医保局对线下采购药品又一次进行严格规定，其实早有征兆。

值得注意的是，就在此前，陕西与山东两省公共资源交易中心，签订协议，共享两省药品挂网全国最低价数据，以及进行挂网价格比对。

也就是说，想要进行两省挂网最低价数据共享、挂网价格（实际交易价格）比对，就必须提升药品线上采购率。

“随着挂网价格真正联动，药企的实际交易价格黑匣子被打开可能只是时间问题。”一位招采相关人士曾向赛柏蓝表示。 

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缘何采用医保手段？

打一套“组合拳”

值得注意的是，面对公立医疗机构违规线下采购问题，此次陕西省采用了“医保支付”手段，与全国飞检打一套“组合拳”。

今年5月，国家医保局等四部门发布的《关于开展2022年度医疗保障基金飞行检查工作的通知》，开启全国医院大检查，违规采购线下药品、未按要求采购以及未按要求使用国家组织集采中选产品均被纳入其中。

关于公立医院药品采购，分为线上和线下两种。

线上采购一种为各省医保部门下的药品招采平台，另一种为阳光采购平台；线下采购对采购种类一般有一定要求。

“除麻醉药品、一类精神药品、防治传染病和寄生虫病的免费用药、国家免疫规划疫苗等按国家现行规定采购外，全省各级各类公立医疗机构（含部队医疗机构，下同）配备使用的药品（不含中药饮片）和医用耗材均须在省药械招采平台阳光采购、公开交易。”

正如此次陕西省明确，中药饮片、中药配方颗粒；体外诊断试剂（IVD）、棉签，暂未列入省药械招采平台挂网范围。

除了部分未挂网药械，公立医院线下采购，一直部分存在。

有业内人士表示，一方面，之前医院信息系统、各地招采系统不统一；另一方面，线下采购确实滋生很多灰色空间。医院通过线下采购同通用名下的小厂家药品，相比线上价格较低，医保报销有利可图。主要在于“对同通用名下的原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿制药，实行同一医保支付标准”；另一方面，线下采购，有返点和回扣。

目前全国统一医保信息平台已建成，其中包括药械招采子系统。全国挂网数据真正打通，只是时间问题，现阶段，正从医院需求端解决。

无论是医保支付，还是全国飞检，都在从医疗机构角度，促进药品、耗材交易的公开透明化。

03

背后：挂网、规则全国统一

实际交易价格、成本越发透明

强调线上采购，一方面是全部线上交易的公开化，减少医疗腐败；线上采购的背后，实则是促进实际交易价格、成本的透明化，更好形成一套合理的价格发现机制，为集采等提供数据支撑。

关于加强线上采购，各地也多次强调。

例如，今年6月，江苏医保局发布《关于加强公立医疗机构阳光采购监测工作的通知》中提出阳光采购目标，即：“到2022年度，全省二级以上公立医疗机构药品、耗材网上采购率分别不低于85%、75%。到‘十四五’末，全省二级以上公立医疗机构使用药品（医用耗材）在省平台应采尽采，阳光采购预期目标初步完成。”

根据“十四五”全民医疗保障规划，到“十四五”末，公立医疗机构通过省级集中采购平台采购药品金额占全部采购药品（不含中药饮片）金额的比例要从2020年的75%左右，提升至90%。

除了“十四五”关于线上采购的目标，之所以线上采购，还在于探究一套价格发现机制；促进挂网、规则全国统一；根据实际交易价格，进一步探成本。

全国统一医保信息平台建成后，“目前，国家医保局正研究完善医药集中采购平台挂网机制，推动建立全国统一的挂网和交易规则。”国家医保局在对十三届全国人大五次会议第8013号建议的公开答复中表示。 

此外，根据《国务院办公厅关于推动药品集中带量采购常态化制度化开展的意见》（国办发[2021]2号）文表示：

“坚持市场主导，促进竞争。建立公开透明的市场竞争机制，引导企业以成本和质量为基础开展公平竞争，完善市场发现价格的机制；坚持招采合一，量价挂钩。明确采购量，以量换价、确保使用，畅通采购、使用、结算等环节，有效治理药品回扣；坚持政策衔接，部门协同。完善药品质量监管、生产供应、流通配送、医疗服务、医保支付、市场监管等配套政策，加强部门联动，注重改革系统集成、协同高效，与药品集中带量采购制度相互支持、相互促进。”

值得注意的是，“公开透明市场竞争机制”、“价格发现机制”、“治理药品回扣”、“部门联动质量监管”成关键词。

而这一切，都需要在“线上”这一大框架下进行。

目前，涵盖14个子系统的全国统一医保信息系统建成后，下一步就是采取各种手段促使“上线”。

此次陕西省采用“医保手段”，严格把控公立医院药品采购，而未来，在实现提升“网采率”，“集采率”；统一挂网规则、发现合理价格；进行线上结算；进行药品价格监测的目标下，还会有更多更新的手段。

最终，在集采常态化制度化的背景下，灰色空间逐渐缩减。

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