三医联动思考：用药改革、制药改革、支付创新

一、用药改革

带量采购，稳中接变，稳定形势极重要。带量采购继续推进，但带量采购仅是用药改革的重要尝试之一。用药改革的任务目标是：用到技术性和经济性都好的药、使好药持续在临床获得准确适用。

带量采购，采购什么品种、照顾哪些矛盾，是一项迫切需要深化、细化的任务。从临床实际情况看，带量采购是一项偏粗线条、偏远端的相关工作。处方权及处方评价是临床用药服务的日常循环。

与带量采购、药品换代、适应症更新相匹配的，医患选择药品的可及性、药事服务的可及性都面临更新挑战。不管是否有专门部署或支持，临床的真实世界研究每天都在重复进行，有循证和统计。

政策要求、药品竞争、患者选择对医药判断选择、对病患依从觉悟提供了改革机遇。逼迫医药在终端协同研究、统计，推动药品代际竞争、互补、过渡，强化对病患个性化用药的顶层设计和统计。

二、制药改革

从带量采购到医保目录，都需要动态调整，前者趋势多是扩围品种，后者将实现灵活调入调出。与此同时，希望使产业得以充分竞争，受到合理严格监督的同时，有发展的稳定大环境和经营自由。

对于成本调查、流通成本、用药经济承受等角度分析都有必要寻求竞价、合理降价的药品而言，用什么手段引导进程？发布专门设计的指数、清单，还是用别的市场督导创新方法？兼顾公私两边。

真实的用药世界里，啥药都有，包括任何专利药、原研药、天然提取、仿制药等。仿创结合是趋势，要看具体选择仿什么对象、仿什么对象的基础上再创？权威舆论做一些引导牵制，是很效率的。

我们发布重点监控目录、鼓励药品清单等，局限性在于范围非常受限、影响不够全面直接。结合真实世界的循证证据、药物经济研究、国际比较，我们可以描画各品种、分类的趋稳的代际竞合图。

三、支付创新

全面深化改革，会有许多创新项、创新体系，遇到不少阻碍和考验。我观测到一种效果叫做抵触转为配合。比如：飞行检查、带量采购、一致性评价、中成药后评价、重点监控品种、注射剂型等。

改革不是一蹴而就，在关键期找准关键点，让接受改革、拥抱改革的关键人物的关键事件产生关键可见效益，使改革成果合理保护先进、合理拉拢后进。很多改革工作需要从阶段、周期给予划分。

就像制药需要药学、临床三期、上市后研究一样，改革试点、补贴、项目也要分段、分期进行密集紧凑的临考。及时发现困难、总结问题、指导继续改革、加码支持或灵活调整对策，把改革造实。

改革还要多方协同和尝试，以DRG为例，上有标准化的顶层设计，下有差异化的试点，这并不矛盾。卫生部门、医疗机构为自己的创新工作购买索赔保险，使问诊更全面深刻，使就诊更放心可靠。