医保支付方式是基本医保管理和深化医改的重要环节,是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。医保支付方式改革我们在践行。
直白的说,现行的X区医保总控(微观总控)存在两个漏洞,一是医疗机构均次费用集体超支,二是无效人次统计进计价。不有效解决这两个问题,医保总控不会有突破。X区医保总控其具体操作方式见作者《医保总控指标的调适》一文,作者在此文中还对解决医疗机构均次费用集体超支问题提出思考与构想。并在作者《医保项目人次融合付费》与《医保项目人次融合付费克星过度医疗》一文中为何项目人次融合付费能够控制医院均次费用超支,其机制作出了分析。
本文只对其中之一问题进行讨论。即医保总额控制付费发展到现在,遇到了一系列的新问题,其中最重要,且又是当务之急的问题便是伪服务单元进入计价问题。
1.现状
医保总控虽好,但有不足,其中一个相似的表现是:两定单位为了均次费用不超支,免于处罚或少处罚,会分解人次,拉人头、住院轻症入院等不合理地降均次费用。
作者习惯将上述称之为伪服务单元,伪服务单元就是在医保总额控制付费时,医疗机构为了实现达到免于医保的处罚,从而获得自身利益最大化,而故意采取化解医保考核指标的方式方法,不合理降低均次费用,如分解人次,住院轻症入院,门诊拉人头等。有专家习惯将拉人头称之为贩卖人头,便是同一个东东。
其实在其他的医保付费中如点数法按病种或病组分值付费(宏观总控)和DRGs付费中同样有上述问题的存在,只不过付费方式不同其伪服务单元侧重点不一样。
在医保工作中,伪服务单元进入计价,导致基金支出过快增长,不可持续。另一方面医保伪服务单元不但扰乱了视线,造成合法合规合理的治疗无法正常统计,同时还导致总控效果下降。然而,在预付制即将取代后付制的国情下,医保考核指标不断完善,医院为了自身利益,针对如何适应医保的考核指标,免于处罚不断创造创新伪服务单元(如无效人次),为此伪服务单元层出不穷。
如何促使医保支付中的伪服务单元难于进入其计价性就是现阶段医保总控的重要课题。目前医保总控最常见的指标有均次费用,人次人头比等,然而围绕其核心指标还是均次费用,医院为了降低自身均次费用不超均次费用指标,两定单位不断创造创新伪服务单元。针对分解人次,为此医保又出台考核人次人头比,但适度的分解人次,部分提高人次人头比,医保对医院的处罚,会比正常单独提高均次费用时要小得多。所以,医院还是会适度提高人次人头比来降低均次费用。而另一方面,就是刷小额费用假象增加服务人头数来套取增加医保基金预算。所以现阶段主要表现在这两方面。
这些伪服务单元,真是伪装的可以,与其同性质的人次和小额费用,还真是难于区别和鉴定。如果一刀切,效果有限。作者在前些年就出现过,将低于2元、3元、5元的小额费用剔除后,再计算两定单位均次费用。可医院第二年便出现2.01元、3.01元、5.01元等小额费用人次占比奇高。规定费用最小的5%的人次不计入计算两定单位均次费用,则小额费用人次占比在医院随后几年里芝麻开花节节高。这种霸道式的剔除,效果不佳,还带来了大多的争议和质疑。
2.基本思路
于是,针对医保总控后出现的伪服务单元,如何甄别出来,我们需要寻求的是一种一般性的参照“解”。正如要找到一面镜子,如照妖镜,伪服务单元在照妖镜前一缆无疑。这面镜子就是一种可对比的标准,或是一种可对比衡量的尺度,在尺度范围内的,医保视为正常小额费用或人次。而不在这尺度范围内的可以视为伪服务单元。为此,这个尺度就像一把尺子或筛子,可以把伪服务单元度量或是筛选出来。至此,它至少要同时达到两个效果:一是要能够过滤出伪服务单元,但又不能伤及正常的人次或小额费用;二是必须要能够准确无误地过滤出大部分的伪服务单元,如80%、90%、95%甚或是更多。追求100%的把伪服务单元精准地过滤出来可能是不现实的,但我们要促使伪服务单元最小程度地影响医保对均次费用的统计与计算。真理式的筛选标准可能也是无法找到的,现实中也可能不存在什么真理式的标准。
那我们就应当换个思路去找一个大家公允的,医保和医院都认可又可以接受的对比衡量的尺子,同时它还要是与我们当前社会经济发展同步的尺子。统筹区内的当年平均数就是一个很有力的参照标准。为了更加公允,我们还应继续把“参照标准”修正一下。
2.1无效人次人头比
分二步走。第一步如某医保两定机构:当年的预算人次人头比指标=全统筹区内上年度人次人头比×A+两定机构前三年度自身的人次人头比×B(A、B为各自占比的百分率,有A+B=1、A>0、B>0)。
第二步超过这个预算人次人头比指标,我们再来共同分担,如医院与医保各分担50%,也可设制成医院分担70%,医保分担30%等。
设定全统筹区均数与医院自身近三年均数的权重来共同修正这个筛子,目的也是减少争议,达成大家公允。因为这样处理就相当于横向和纵向对比,测算每个医院的指标。
2.2无效人次的剔除
无效人次的剔除,同无效人次人头比筛选,在上述思路的基础上再增加一步。
第一步,将医院的医疗费分布结构与全区医疗费分布结构进行对比。将均次费用X%以下人次占比超出应有比例的人次按比例视为无效人次,不予支付或按实支付。均次费用X%以下人次占比应有比例可根据事先设定的医院X%以下人次占比近三年均值与全区当年均值的权重比例推算,正如无效人次人头比的推算。
需注意两点:一是均次费用X%值不能太大,人次医疗费的分布是一个偏态分布图,根据作者所在的统筹区近年来的数据看,人次费用的中位数在0.6倍的均次费用上下,也就是说0.6倍的均次费用以下人次占比约占50%。有的统筹区将均次费用以下人次占比都进行考核,并只分一个区间考核,其实是效果不佳的。一方面费用区间过大,导致费用分布细节不清楚,另一方面考核人次过大,导致样本数过大,无法发现小面积的违规行为。所以,作者认为均次费用X%值不应超过60%左右,也就是考核的人次不要超过总人次的50%。因为超过60%的均次费用的人次费用一方面降均次费用的作用有限,另一方面这样做更易伤及正常的医疗费用,将影响医院服务的积极性。再者考核的人次也不应过大,大了将难于避免伤及正常数据。
二是当考核的均次费用X%值偏大时要分段考核。如考核的均次费用X%值为60%则可以分成n段:0-20%为I段,20-40%为II段,40-60%为III段等依次考核。还可以0-10%为I段,10-20%为II段,20-30%为III段等依次考核,直至60%;也可更进一步细分为0-5%为I段,5-10%为II段,10-15%为III段等依次考核,直至60%。当然,也不是分的越小越好,过小会导致单一区间的样本数不符合统计学要求,计算结果反而是不可信的,这一点在业务量不大的定点零售药店和门诊部等要特别注意。这样医保就不用担心医院玩那个费用段的贩卖人头了,在这个筛子面前都将原形毕露。
第二步,根据事先的约定或协议按比例分担,计算出无效人次数。
第三步,为了最小限度地不伤及正常小额费用,在上述基础之上再设定费用最小的3-5%的病例(人头)不纳入计算医院的均次费用,并且按实支付。如此便能更好地控制医院门诊刷小处方拉人头降均次费用和轻症入院。一方面是对第一步的作用进行加强,因为第一步要尽可能不要伤及正常小额费用,不可能设制的过于宽泛。另一方面还是对前两步伪人次筛选不完全时,有再次筛选作用。
例如:作者在《医保总控指标的调适》一文中提到的区内某医院(2016年全区均次费用20%以下人次占比为14.15%,而区内某医院为34.27%)。假设医院与全区均次费用20%以下人次占比的权重均为50%,并假定医保对超出部分分担30%,经计算2013-2015年该医院20%以下人次占比加权均值为24.36%,则该医院在2016年调整后无效人次百分比为:[(24.36%×50%+14.15%×50%)-34.27%]×70%=-10.51%。之后再设定费用最小的3-5%的病例(人头)不纳入计算医院的均次费用,并且按实支付。
若是使用作者在《医保总控指标的调适》一文中提出的项目人次融合付费,作者并不建议无效人次(如上述的10.51%人次)不付费,而是要按实支付。如此我在下达下一年度指标时,我就可以理直气壮地统计进医院的均次费用指标中,这样做可以达到对医院拉人头降均次费用,在次年有处罚效果。
有必要补充分的是,最近发生的一些事情让作者对上述做法,又有了重新的认识,需要重新调整。在做2018年年度结算时,作者又遇到了一类特殊的“贩卖人头”。概括地讲,就是几家或是十几家甚或几十家定点零售药店“联合起来”,每个药店各自收集自己亲戚朋友的几十张医保卡后合起来,再将这几百张医保卡在这些“联合药店”里都刷上一篇,亦即“联合药店”与这几百张医保卡的所有者(参保人员)形成一个“套利集团”。从单个药店的刷卡情况看,这些参保人员的就医情况无法发现异常,他们的每一次刷卡医疗费都在该药店的均次费用上下,全年的刷卡次数与该药店的全年平均人次人头比相仿,于是用上述伪服务单元的筛选方法是无法筛选出来的。只有单独排查全统筹区一个自然年度参保人员门诊就医总次数和门诊总费用时,你才能发现一些蛛丝马迹。聪明的读者看到这里很快就会发现问题出在什么地方,又如何把它们筛选出来。在作者所在的统筹区内,一个企业参保人员当年帐户划拔一般在500元上下,而起付标准是1000元,也就是说只有一个参保人员一个自然年度内门诊医疗费超出1500元进入统筹基金支付阶段后,“套利集团”才能从中套取医保基金,否则将无法达到“套利”目的。于是我们只需设定三个条件进行筛选便可顺利筛选出来:①一个自然年度内门诊医疗费超出1500元的参保人员,②一个自然年度内门诊就诊医疗机构个数大于N个,设定时应大于一般的普通参保人员就医医疗机构平均个数,③一个自然年度内个人就医次数大于M次,设定时应大于一般的普通参保人员就医次数。
为了限制上述特殊“贩卖人头”行为的发生,作者收回最初的想法,还是建议做全费用段的对比。不再限定对比均次费用X%值只到60%左右,而应是全费用分布图形对比。正如0-10%为I段,10-20%为II段……90-100%为X段,100-200%为XI段,200-300%为XII段,300%-∞为XIII段(2019年3月补充)。
2.3门诊均次费用的超支
作者发现对人次人头比伪单元的思考同样适用于均次费用的超支分担问题。于是我们可以认为均次费用的超支部分同样是一种伪单元。某两定机构:当年的预算均次费用指标=全统筹区内上年度均次费用×a+两定机构前三年度自身的均次费用×b(a、b为各自占比的百分率,有a+b=1、a>0、b>0)。同样具有实际意义,详见作者《定点零售药店总额控制改革之构想》一文。只不过,若使用项目人次融合付费结算就不再需要进行再分担了。项目人次融合付费本身就带有均次费用超支的激励与约束机制。
3.小结
通过上述分析,我们不难发现,上述对伪服务单元的筛选方式,在筛选短期提高的伪服务单元是比较充分的。但又必须充分认识到,如果医院长期适度的提高伪服务单元,则筛选作用是有限的,换句话说就是对医院长期小幅度的提高伪服务单元数量是没法做到更好的筛选。因为一旦能够做到了,它可能就过度了,会伤及正常的小额费用。如果在此基础上,结合作者在《医保总控指标的调适》一文提出的综合指数方式下达均次费用指标,则在住院费用中有轻度处罚效果,作用效果会更好。其分析见作者《医保项目人次融合付费》一文。
目前现阶段的医保总额控制付费,相对按项目付费而言在医疗服务合法、合规层面的引导好了很多,但合理层面远远不够,基本没有建树。伪服务单元的出现更是严重扰乱了视线,造成合法、合规、合理的治疗无法正常统计,同时还导致总控效果下降。所以解决伪服务单元问题是当务之急,更是引导医疗服务合法、合规、合理的基础,若没能解决伪服务单元问题,任何努力都是徒劳,合理医疗服务更是无从谈起。为此,可以说解决了伪服务单元问题医保总控就成功了一半。在此基础上,结合作者在《医保总控指标的调适》一文中提出的项目人次融合付费便可引导合法、合规、合理医疗服务成为可能。
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