按下葫芦浮起瓢？解医改难题要靠“新系统” | 患者版医改方案连载（五）上

第一章  医改多年看病贵、看病难问题尚未有解

一个值得思考的问题：为什么拥有丰富的优质医疗资源，医保的保障水平相对较高的一线大城市依然没能解决居民的看病难、看病贵问题？

先谈看病难问题，同样是看病难，一线大城市的难与二、三线城市的难是不同的。前者是资源错配带来的难，而后者是资源错配与不足混合在一起带来的难。如果能做到把合适的患者交到合适的医生手上，拥有大量优质医疗资源的一线大城市是可以率先解决看病难问题的，这是我调研与思考的结果。

2.1居民寻医经历调查

图2-1是我在2017年做的调查，结果显示看病不用折腾的居民还不到1/3。无论是医改实施了一段时间的区域，还是尚未实施医改的区域（作为对照组），情况基本相近。2/3的居民表示在就医过程中为找到合适的专科或医生，曾有更换医院、专科、医生的经历。

该地区的经济发展状况与广州市相近，以广州市为代表的一线城市居民的就医际遇与该地区居民比较近似。作为一名广州人，我对广州的情况比较熟悉，因此列举广州为例。

这给我们的启示是：让患者尽可能一次就遇上合适的医生，一线大城市就能率先解决看病难的问题。这是值得一试的，因为无论是数量上还是质量上一线大城市的医疗资源都有较大的优势。需要改变的仅仅是解决问题的方法而已。这不但能大幅提升一线城市患者的就医体验，让他们感到看病不难（其实是不折腾人），还可能节约2/3的医疗资源。

第二章  医改系列政策“疗效”欠佳的原因分析

社会公众评价医改的成功与否依据的是个人的就医体验，而不是看政府的宏观统计数据或报告。我认为需要满足以下4个条件，方能让医改的成绩获得社会公众的认可：1，形成分级诊疗制度；2，提供生物-心理-社会医学模式的服务；3，医护人员得到全社会的尊重；4，医患之间高度互信。

若按上述标准来给医改这些年所取得的成绩打分，应该是全班考试均不及格。虽然北京、上海、杭州、厦门、深圳、三明等地的改革确实是取得了一些成绩，但是他们的基础是非常不一样的，他们的经验能否被全国各地复制与应用尚待证明，他们的最终成果能否满足上述的4个条件依然是未知数。

其实医改的这些年来，从中央到地方各级政府都在加大投入，积极探索，不断出台各种政策措施，不可谓不努力，不可谓不尽心。但是问题依旧存在。

3.1医改系列政策

为什么会这样？因为我们一直在一个旧系统上运作新的政策/措施，如图3-2所示。在这个旧系统上，医患互动的结果就是公立医院垄断市场。公立医院垄断市场，社会力量办医就无法健康成长，也就无法形成一个健康的多样化的医疗服务市场。没有健康的市场作支撑，医改就会改不动，政府努力奔跑一圈又回到原地。折腾来、折腾去，倒霉的还是患者。

在这里我把我们现在所处的大环境称为旧系统，把本提案里将要创建的大环境称为新系统。

3.2在旧系统上进行医改的结果

这样的困局是政府管理医疗行业的方式与社会经济发展不同步造成的。这是我的个人观点，正确与否可以进一步探讨。而政府却一直在这个过时的老旧系统上不断打补丁，其结果只能是按下了葫芦浮起了瓢。

2.1为什么鼓励社会力量办医系列政策“疗效”欠佳

旧系统具有以下五个特点：

第一，公立医院具有先天的品牌优势。从计划经济年代走过来，普通民众是有国字号情结的。国字号代表着可信度高，不以盈利为目的，全心全意为人民服务。事实上，公立医院也确实代表着医疗技术更强，更值得信任。医疗服务是个良心活，属于高度信任品，非营利性质的公立医院更符合普通老百姓对医疗服务的预期。

第二，医生没有个人品牌。看病上医院，到了医院才确定看哪个专科，找哪一位医生。这样的思考逻辑使得患者只需要认准医院的品牌即可。医生又不是明星，如果不是因为生病了，需要找他解决问题，谁会去记住医生的名字呢？因此，医生们难以拥有个人品牌就不足为奇了。

第三，医疗信息仅为医院所掌控。患者就医后，只有医院才能拥有完整的信息，而患者只能通过病历本看到部分信息。很多患者就医后还搞不清自己得的是什么病，带着满脑子的疑问稀里糊涂地被下一位患者挤出了诊室。医患之间信息高度不对称，医生拥有绝对的权威。

第四，患者难以识别医疗服务的优劣。正是医生/医院的绝对权威，医疗行业的高技术壁垒，高信息不对称，让患者难以识别医疗服务质量的优劣。而我国医疗行业的特点是医生/医院之间的诊疗水平高度参差不齐，诊疗水平高的医生基本集中在大城市大型公立医院。因此对中国患者而言，任何时候都到大型公立医院找专家看病是个人的最优选择，谁不怕被水平差的医生误诊误治呢？

第五，患者无法对服务进行比价。生活经验告诉我们，不但医疗服务质量的优劣是难以辨别的，价格也是我们无法进行对比的。治疗同样的疾病，不同的医院有不同的治疗方法，有不同的花费。国外的医生是高水平同质化，有比价的基础。我们是千差万别，不要说个体患者没法比价，连保险公司也被难倒。

因此，患者只能涌向品牌公立医院。这就造成了医生只有依附于公立医院的品牌才能被患者认可。对绝大部分医生而言，一旦离开公立医院必定会失去患者，根本没法在市场上存活。

于是，大量的医疗人才聚拢在公立医院。拥有医疗人才的品牌公立医院又进一步吸引患者。公立医院品牌、医疗人才、患者三方互动的结果是品牌公立医院垄断市场。

在这样的大环境里，社会力量办医严重缺乏医疗人才。只要没有好医生，就没有患者。没有了客户，社会力量办医就无法生存，政府的其他利好政策也就都没有什么实际意义了。

在竞争中落败的社会力量办医有的夭折了，有的则通过不择手段地骗保，或坑骗患者而生存。坑骗患者的行为损毁了整个社会力量办医的集体形象，也被患者所抛弃。于是患者更加坚定地选择公立医院，公立医院的市场垄断地位进一步加固。

在旧系统中鼓励医生多点执业是饮鸩止渴。除了极少数既拥有一定的实力又懂得自我营销的医生有自带流量的能力，能够在市场存活，绝大部分医生是做不到的。因此，医生们的最优选项是不离开公立医院，依靠公立医院品牌给自己带来的光环继续在外走穴。

于是在鼓励医生多点执业政策的支持下，医生们走穴之风更甚，甚至影响到了他们在公立医院的本职工作。到了下午，有些公立医院的科室就只有“小鬼当家”了；到了节假日，专家们更是满天飞。大型公立医院人满为患，日常工作繁忙，全职医生要多点执业就要放弃自己的休息时间连续作战。医生疲劳接诊、疲劳做手术是不是与疲劳驾驶一样危险呢？其潜藏的安全隐患着实让人担忧。大型公立医院的院长们反对本院医生多点执业，难道不是在维护到本院就医的患者的合法权益吗？

鼓励医生离开体制流动到社会力量办医机构并没有问题，问题是鼓励公立医院的全职医生多点执业是否损害患者利益，这是一个值得进一步商讨的问题。

还有，当社会资本重金拉拢品牌公立医院的大腕级医生时，是否会引发这样一个新的问题：这些医生为保持垄断地位，维护其垄断价格，压制有潜力的新一代医生成长，带教下级医生时故意“留一手”？这些现象现在已经出现了，这绝对不是我们想要的医改结果。

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