为什么公立医院改革陷入泥潭 | 患者版医改方案连载（五）下

戳此读→按下葫芦浮起瓢？解医改难题要靠“新系统” | 患者版医改方案连载（五）上

2.2为什么公立医院改革陷入泥潭

在旧系统里，品牌公立医院是痛并快乐着。超负荷运作就是他们的常态，他们疲于应对大量涌入的患者，哪里有时间考虑如何改革？如果不是政府不断布置各种改革任务，他们根本不想动。

公立医院的粗放式管理导致了其效率低下，资源浪费，要让他们学习走精细化管理之路。要把公立医院从追逐利润的道路上拉回来，让其回归医疗本质，回归公益性。因此，作为公立医院的家长的政府相关部门总是在考虑如何给公立医院设计考核指标，试图通过绩效考核得到想要的结果。

但是，在大环境没有变，多方利益纠结不清，尚未能找到合适的突破口的情况下，公立医院的管理者们既不知道如何给自己动手术，也不敢动。于是，他们只好以应试的方式满足指标的要求。这对多年来一直在应试中成长的公立医院来说更加容易做到。实在满足不了，就让相关的统计数据灵活变通一下，上有政策，下有对策。

有的地方还发布了被医疗圈戏称为史上最严酷的指标。涵盖了病床使用率，平均住院日，双向转诊比例，病例组合指数（CMI指数），非计划再次入院率，药占比、耗材占比、检验占比、药械采购积分、国产药品采购比例、基本药物使用比例、门诊抗菌药物使用率，CT检查阳性率，MRI检查阳性率，医护比，床护比，护工服务患者数量，合格护工比例，投诉办复率等指标。对产生不合理住院费用，产生不合理处方，产生不合理药品使用，产生不合理高值耗材使用的，超权限开具处方等进行处罚。对数据信息监测、总费用控制、新增床位、新增设备、医疗文书书写、个人支付比例等重要指标进行考核监测问责。

以上列举的这些考核指标对公立医院而言并不陌生，只是各地政府对各项指标给予的考核权重不同，处罚力度不同而已。大家用的都是这些招数。姑且不论这些指标值的科学性、合理性、可操作性，政府一定要这么考，公立医院院长们就只能选择应对，满足指标要求。

院长们怎么办？把指标分摊下去。科主任们再分解指标给各个医生/医疗小组。医生们怎么办？只能应试，否则就要受到处罚。

在这里我以著名的、刚刚被取消的“药占比”指标为例，医生在开处方时不但要考虑诊疗需要，还要考虑如何满足管理指标要求。没有人知道医生开出的检查是为了满足临床需要，还是为了调整药占比值的需要。没有人知道医生开出的药品中有哪些是必须的，有哪些是用来调整药占比值的。因为医生要对得上分给自己的指标，高了自己要受罚，低了让同事痛恨，唯有做到刚好达标。

我曾经见过这样一个场景，其他医生都已经闲下来了，只有一位医生的诊室门口还有患者排着长长的队。原来这些患者都不是要看病的，是要开一种叫“波立维”的药。此药的价格会大幅拉高药占比值，故其他医生都不愿意给患者开这种药，只有那一位医生愿意，颇具自我牺牲精神。那这位医生是怎么解决自己的高药占比值问题呢？他是真的为了患者不在乎被扣罚奖金，还是其损失会另有“补偿”渠道，我也没有答案。

加入检查阳性率是不是就可以抑制医生多开检查的行为，同时避免医生为了降低药占值比而多开检查呢？理论上是可以的，但是实际可操作性不强。因为医疗行为总是要受到社会因素干扰的。如果遇上了交通事故、打架斗殴等引发的检查要求，因患者或家属的心理需要而引发的检查要求，为避免医疗纠纷而采取的避免医疗行为过错而不得不进行的检查等情况，医生若坚持不开检查必定引发医患矛盾，而开检查就无法满足指标的要求，医生该怎么办？

有些检查是必须的，有些检查是被必须的，有些检查确实是过度的，除了开医嘱的医生本人清楚，别人怎么鉴别？通过一个总体指标肯定是无法对个案进行鉴别的。

还有，当我们看到医院的门诊均次费用达标时也不要高兴得太早，很可能是门诊费用被拆解后呈现的结果，医生、患者多走一道工序而已。如果是在同一天内拆解还好一点，如果是医生为了逃避监管而给患者分拆到不同的日期，患者就更遭罪了。医生当然不敢告诉患者真实的原因，一定是告知患者这是“医学”需要，患者除了遵医嘱还能怎么样？于是，不但总费用没有降下来，还增加了时间成本、交通成本等。

为了完成指标医生们还发明了拆解住院、挂床、挑选患者、不按实际情况记录病情等各种办法。为了达标，医生们充分发挥了他们的聪明才智，不断与政府斗法，可谓道高一尺魔高一丈。医生们在信息系统的帮助下，经常会看着管理指标“修正”自己的医嘱。

背负了大量的考核指标之后，医生们的诊疗行为离患者的真实医疗需求必将更远。我们不禁要问：患者到底是到医院看病的，还是去充当考核指标的数据的？

2019年又有了一个患者满意度的指标。如果核心问题没有解决，医院为了让自己的满意度指标合格，又要“玩”我们患者了。最终很可能是所有医院的患者满意度都达标，满大街都是不满意的患者。医院可以把指标分解给医护人员，于是这帮干活的医护就一定是想尽一切办法让患者填写满意，不管是自愿的还是非自愿的。比如，有的会一边打针一边让患者填写满意度调查表，有的会给患者派小礼物让患者填满意等等，这都是我曾经目睹的，就不在此一一列举了，免得有教唆医护的嫌疑。

满意度是一个感性的指标。医生你能帮着我骗保，我就满意，否则我就写不满意。医生你能满足我要剖腹产的要求，我就满意，否则我就写不满意。医生你能按照我的需求给我输液，我就满意，否则我就写不满意。如果，患者只是对总体诊疗价格不满意，这个不满意又是给谁的呢？

总之，一定是你怎么考，我就怎么应对，最后被玩弄的就是患者。

用宏观指标直接干预个体行为，其结果只能是悲剧。怀着保护患者的美好愿望而设计大量的指标，企图通过指标来控制医生、医院的行为，最终受伤的还是患者。

下一期内容：

第二章 医改系列政策“疗效”欠佳的原因分析（续）

2.3   为什么价格改革会遭到医患的吐槽 

2.4   为什么医保控费会屡战屡败

2.4.1 医保无力应对过度医疗与骗保 

2.4.2 支付制度改革举步维艰

2.5   为什么分级诊疗制度推进难

2.5.1 引导患者到基层就医难

2.5.2 多管齐下仍难解基层人才缺乏问题