医改若不改 药改也白改

前食药监总局局长虽然已经不在其位，不过两项改革，以及创新药评审改革等大力改革确实让积弊多年的医药行业耳目一新。其中两票制改革、一致性评价 ，这两项政策可以说是医药改革中的重中之重，当前两票制改革已经基本上步入正轨，一致性评价也开始发挥威力。

两票制的施行意味着在过往流通领域中代理商、经销商、配送商的角色将被压缩，流通环节中的层层过票和加价会迅速减少，整个流通环节的销售、推广、配送功能或由既有上游也有终端的大型医药商业公司承接，或被上游的医药制造企业收编，或成为独立的第三方药品服务公司。在整个流通环节的压缩过程中，小的经销商和代理商将大量退出或者被收购，多票、过票、挂靠、避税行为将大大减少，利润更为透明。

据业内人士透露，中国有300万名医药销售人员。而依据主管部门的思路， 13508家经销商应该保留2000多家，那么11000多家代理商将看不到明天。

一致性评价的进行，将有助于加快我国医药产业的优胜劣汰、提升整体药品质量。在目前国情下，原研药和通过一致性评价的仿制药的并存与相互补充，将有助于提高百姓用药的可及性和人民群众的健康水平。

由中国医学科学院药物研究所、中国医药工业信息中心、中国食品药品检定研究院在京联合发布的《中国仿制药蓝皮书(2016年版)》显示，我国在现有约17万个药品批准文号，属于化学药品的约有10.7万个，其中 95%以上是仿制药 。

然而作为仿制药生产和使用大国，我国仿制药生产领域长期以来缺少高水平的质量标准和质量控制体系，全行业普遍低成本运行，导致获批上市的部分仿制药与原研药相比质量普遍不高。而且仿制药重复开发现象严重，很多仿制药的批文数量达几十甚至过百个，存在严重的恶性竞争状况。

一致性评价解决提高仿制药质量的问题，两票制解决药品流通成本的问题。不过，能否将药价降下来，最重要的一个环节在于，药企能否将销售成本降下来，而这个成本的下降，非常依赖于医疗机构改革。

2017年A股制药板块共171家公司，销售费用共1298亿元，占总营业收入的25%，远高于其他行业。人均方面，2017年A股制药板块共有17万销售人员，人均销售费用74万元，仅次于材料及能源行业。

这将近1300亿元的销售成本，很大一部分来源恐与药企与医疗机构的灰色利益链有关。而医疗机构所拥有的处方权，以及目前尚未完全改革成功的“以药养医”制度，使得仿制药企在参加药品集采招标时，并没有太大的下降空间。

当前通过一致性评价的药企，可谓是突破重重艰险，药企也付出了极大的成。对他们来说最大的利好就是优胜劣汰的挤出效应，使得药企的销售规模有了更大的市场空间，所以药企是可以接受一定程度上的降价，而回报则是需要能够有更大的采购量。

不过话说回来，即便是通过了一致性评价，仿制药企也并非没有竞争， 一方面还有原研药企的虎视眈眈，另一方面还有其他同品种的竞争对手在奋力相搏。 大家竞争的对象仍是医疗机构手上的处方权，药企在招标环节虽然实施了带量采购的价格，但最后医疗机构能不能把药品采购量多分给这家药企足够的份额，却仍然存在灰色空间。

当前医疗机构所进行的最大改革，不过是取消了药品的零售加成（中药仍存在25%的加成），因此从医院整体方面来说，没有单一大规模采购某一种药品的动力，但是对于各科室的主任以及医生来说，处方权在手意味着他们仍有权力选择开出不同的药品，哪怕两种药品质量和药效差不多。

所以接下来只要以药养医的格局未改变，相当大一部分医生的灰色利益链仍然存在，这些成本仍是药企的硬性成本，带量采购仍会成为各个药企之间搏杀的战场。这些成本最终还是会转嫁给医保部门和患者手上。

因此，当下的改革属于半条腿的改革，药改已经初见光明，而医改仍是瘸腿走路。能不能削减医疗机构体制弊端所带来的非正常成本，关键还得看医改的决心了。

药改已近完工，医改何日雄起？