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众说 | 在中国实施413模式不必担心的六个问题

原创 文/熊茂友 2015-11-23 来源:健康界
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关于413移动医疗模式的探讨,笔者认为在中国有实施及推广的可行性。

最近,笔者在健康界发表《从美国凯撒模式的成功看中国413模式的可行性》文章,经微信转发和媒体转载后,413(移动医疗)模式更加引起国内外业界和学界读者的关注。有不少朋友对该模式表示鼓励、支持,但也有同仁对在中国实施该模式提出了疑问。笔者在对所提出的疑问进行认真分析研究后,觉得这些问题可能代表了部分业界和学界人士共同担心的问题,因而有必要给予公开回复笔者将这些问题归纳为以下六个方面。

1.关于患者看病是否没有原先方便的问题

有读者担心,美国凯撒医疗集团是封闭的医疗系统,病人如果不在凯撒看病,就得自己付钱,这会让一些美国人,特别是病情稍微复杂一点的患者,觉得看病不如其它模式方便、自由,那么中国413模式将来是否会存在同样的问题?对此笔者认为:

在中国,仅县级医院(即二级医院)就能治愈90%以上的疾病,美国凯撒是一家有38个能治各种疑难杂症的国家级医疗中心,在这些医疗中心周边还设有600多家医疗机构的大型医疗集团。如果这种医疗集团系统内治不了的疾病,系统外的其它医院应当也难治愈;凡能在系统外能治愈的疾病,在凯撒系统内应当也能治愈。同样,如果在中国采用413模式,也是由互联网和保险业巨头通过整合现有医疗资源,组建类似凯撒集团的内部医疗系统,不仅有若干既能治疗各种疑难杂症的三级大医院,同样有能治常见病和多发病的社区医疗机构,这种服务条件和能力也能满足病人的需要。如果有些疑难杂症确因系统内技术条件有限,需要转系统外治疗,经批准同样可以转诊、转院。

同时,目前在中国数亿农村居民中,绝大多数地方仅有两家条件最好的二级医院(即县人民医院和县中医院)可供患者自由选择;还有数亿地级和地级以下的城镇职工和居民中,绝大多数地方也仅有几家条件最好的三级医院(地级城市一般也只有一家市人民医院、一家医学院校附属医院、一家市中医院和一家市妇幼保健院等)可供患者自由选择,这些城市的职工和居民需要转外地治疗,同样都需要经医保管理部门批准;即使是省级和省级以上城市的职工和居民跨市就医同样需要医保管理部门批准。由此可知,中国现有模式可供患者自由选择的医院数量远不如今后的413模式医疗系统内的医院数量多;尤其广大农村边远地区的疑难杂症患者,能通过系统内的远程医疗能得到比现在更方便的名医服务。

此外,采用413模式后,因能建立更多跨市和跨地区的全国性医疗健康保险服务系统,那么就能更快更好的解决现在异地退休和外出打工人员的异地参保和就医难题。

由此可知,当在中国采用413模式后,患者看病不是没有原先方便,相反,而是比原先更加方便。

2.关于能否保障参保人的服务质量的问题

有读者担心,中国的413模式不同于美国的凯撒模式,因为中国的保险还处于初期竞争阶段,商业保险公司没有替保户保健康的理念,在这样的体系内的医院和医生也不会为病人着想,也是只想如何获得最大利益。如果把个人健康交给这样的公司难以信托。对此笔者认为:

中国的商业医疗保险与美国的商业医疗保险相比,的确还是处于初期阶段,在市场竞争中出现一些不规范的竞争行为完全是有可能的。但我们不能因噎废食,任何事物都有一个从不成熟到成熟的过程,也许在这个过程中会付出一定的代价,但只要在规范操作的同时政府加强对保险公司服务质量的监管,并经过一定阶段的磨合,一定会步入正轨,那么中国的413模式同样能像美国的凯撒模式一样,能让参保人享受优质的医疗健康服务。只要保险公司的理念和行为端正了,其体系内的医院和医生的理念和行为也会随之端正。

再说,413模式主张,在政府或企业对参保人的保费补贴标准完全相同的前提下,允许参保人有自主选择与商业保险公司签约,享受“413”模式服务的自由;也有选择与政府的医保经办机构签约,并享受传统的非“413”模式服务的自由。这样也给了参保人一条退路,万一商业保险公司服务质量不好,大家依然可继续享受传统的医疗保险服务。如果商业保险公司不能改进服务质量,必然会被市场淘汰。当然,如果商业保险公司在市场竞争压力下,能改进服务方式,提高服务质量,能让参保人获得比在政府的医保经办机构更满意的服务,当市场条件成熟后,那么中国政府完全可以像美国政府一样,逐步退出医保经办市场,现有的政府医保经办人员就可专门履行医保监管职能。

由此可知,在中国实施413模式,参保人的服务质量是有保障的。

3.关于如何制定收费标准的问题

有读者担心,采用413模式后,需要重新制定相关的收费标准,而制定这些标准牵涉到数据、规范和精算,而国内目前还没这样的条件。对此笔者的认为:

无论是美国的凯撒模式还是中国的413模式,都是实行保费自负盈亏(即按人头付费),医疗成本肯定比其它模式更低,控费方式也与其它模式不同,所以收费标准和控费方式都需要作相应的调整。那么如何调整?就控费方式而言,政府只需把好两个关口:一是明确健康保险筹资标准(包括政府、企业的保费补贴标准及个人缴纳的保费标准);二是明确参保人享受健康保险服务时个人的付费标准(即明确参保人自负费用的最高比例和金额的限制标准)。至于医疗系统内的具体药品和检查等价格标准可由保险机构自己掌握,政府不必过多干预。就收费标准而言,一是可在借鉴现有医保模式的收费标准,根据现有标准作适当调整;二是参考已试行过413模式(或类似413模式)地方的数据。如413模式在科技部立项研究后,于2001年(即国务院“两江”医改试点结束的第3年)在九江市试点,试点结果是,在职工医保水平不变的情况下,医保费用支出比试点前下降了53%。此后在中国其它地方也有采用类似作法的,这些数据都可为制定收费标准提供参考。三是政府也可先在1-2个城市进行试点,并逐步扩大试点范围,在试点中收集、分析和积累数据。

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