众说 | 在中国实施413模式不必担心的六个问题

最近，笔者在健康界发表《从美国凯撒模式的成功看中国413模式的可行性》文章，经微信转发和媒体转载后，413（移动医疗）模式更加引起国内外业界和学界读者的关注。有不少朋友对该模式表示鼓励、支持，但也有同仁对在中国实施该模式提出了疑问。笔者在对所提出的疑问进行认真分析研究后，觉得这些问题可能代表了部分业界和学界人士共同担心的问题，因而有必要给予公开回复笔者将这些问题归纳为以下六个方面。

1.关于患者看病是否没有原先方便的问题

有读者担心，美国凯撒医疗集团是封闭的医疗系统，病人如果不在凯撒看病，就得自己付钱，这会让一些美国人，特别是病情稍微复杂一点的患者，觉得看病不如其它模式方便、自由，那么中国413模式将来是否会存在同样的问题？对此笔者认为：

在中国，仅县级医院（即二级医院）就能治愈90%以上的疾病，美国凯撒是一家有38个能治各种疑难杂症的国家级医疗中心，在这些医疗中心周边还设有600多家医疗机构的大型医疗集团。如果这种医疗集团系统内治不了的疾病，系统外的其它医院应当也难治愈；凡能在系统外能治愈的疾病，在凯撒系统内应当也能治愈。同样，如果在中国采用413模式，也是由互联网和保险业巨头通过整合现有医疗资源，组建类似凯撒集团的内部医疗系统，不仅有若干既能治疗各种疑难杂症的三级大医院，同样有能治常见病和多发病的社区医疗机构，这种服务条件和能力也能满足病人的需要。如果有些疑难杂症确因系统内技术条件有限，需要转系统外治疗，经批准同样可以转诊、转院。

同时，目前在中国数亿农村居民中，绝大多数地方仅有两家条件最好的二级医院（即县人民医院和县中医院）可供患者自由选择；还有数亿地级和地级以下的城镇职工和居民中，绝大多数地方也仅有几家条件最好的三级医院（地级城市一般也只有一家市人民医院、一家医学院校附属医院、一家市中医院和一家市妇幼保健院等）可供患者自由选择，这些城市的职工和居民需要转外地治疗，同样都需要经医保管理部门批准；即使是省级和省级以上城市的职工和居民跨市就医同样需要医保管理部门批准。由此可知，中国现有模式可供患者自由选择的医院数量远不如今后的413模式医疗系统内的医院数量多；尤其广大农村边远地区的疑难杂症患者，能通过系统内的远程医疗能得到比现在更方便的名医服务。

此外，采用413模式后，因能建立更多跨市和跨地区的全国性医疗健康保险服务系统，那么就能更快更好的解决现在异地退休和外出打工人员的异地参保和就医难题。

由此可知，当在中国采用413模式后，患者看病不是没有原先方便，相反，而是比原先更加方便。

2.关于能否保障参保人的服务质量的问题

有读者担心，中国的413模式不同于美国的凯撒模式，因为中国的保险还处于初期竞争阶段，商业保险公司没有替保户保健康的理念，在这样的体系内的医院和医生也不会为病人着想，也是只想如何获得最大利益。如果把个人健康交给这样的公司难以信托。对此笔者认为：

中国的商业医疗保险与美国的商业医疗保险相比，的确还是处于初期阶段，在市场竞争中出现一些不规范的竞争行为完全是有可能的。但我们不能因噎废食，任何事物都有一个从不成熟到成熟的过程，也许在这个过程中会付出一定的代价，但只要在规范操作的同时政府加强对保险公司服务质量的监管，并经过一定阶段的磨合，一定会步入正轨，那么中国的413模式同样能像美国的凯撒模式一样，能让参保人享受优质的医疗健康服务。只要保险公司的理念和行为端正了，其体系内的医院和医生的理念和行为也会随之端正。

再说，413模式主张，在政府或企业对参保人的保费补贴标准完全相同的前提下，允许参保人有自主选择与商业保险公司签约，享受“413”模式服务的自由；也有选择与政府的医保经办机构签约，并享受传统的非“413”模式服务的自由。这样也给了参保人一条退路，万一商业保险公司服务质量不好，大家依然可继续享受传统的医疗保险服务。如果商业保险公司不能改进服务质量，必然会被市场淘汰。当然，如果商业保险公司在市场竞争压力下，能改进服务方式，提高服务质量，能让参保人获得比在政府的医保经办机构更满意的服务，当市场条件成熟后，那么中国政府完全可以像美国政府一样，逐步退出医保经办市场，现有的政府医保经办人员就可专门履行医保监管职能。

由此可知，在中国实施413模式，参保人的服务质量是有保障的。

3.关于如何制定收费标准的问题

有读者担心，采用413模式后，需要重新制定相关的收费标准，而制定这些标准牵涉到数据、规范和精算，而国内目前还没这样的条件。对此笔者的认为：

无论是美国的凯撒模式还是中国的413模式，都是实行保费自负盈亏（即按人头付费），医疗成本肯定比其它模式更低，控费方式也与其它模式不同，所以收费标准和控费方式都需要作相应的调整。那么如何调整？就控费方式而言，政府只需把好两个关口：一是明确健康保险筹资标准（包括政府、企业的保费补贴标准及个人缴纳的保费标准）；二是明确参保人享受健康保险服务时个人的付费标准（即明确参保人自负费用的最高比例和金额的限制标准）。至于医疗系统内的具体药品和检查等价格标准可由保险机构自己掌握，政府不必过多干预。就收费标准而言，一是可在借鉴现有医保模式的收费标准，根据现有标准作适当调整；二是参考已试行过413模式（或类似413模式）地方的数据。如413模式在科技部立项研究后，于2001年（即国务院“两江”医改试点结束的第3年）在九江市试点，试点结果是，在职工医保水平不变的情况下，医保费用支出比试点前下降了53%。此后在中国其它地方也有采用类似作法的，这些数据都可为制定收费标准提供参考。三是政府也可先在1-2个城市进行试点，并逐步扩大试点范围，在试点中收集、分析和积累数据。

需要强调的是，任何收费标准都不可能一成不变，都需要在实践中不断磨合和调整，健康保险的收费标准同样是如此。在413模式的实际运行过程中，如果大多数保险机构的保费都有结余，而只有极少数保险机构的保费入不敷出，这说明，健康保险的筹资标准和参保人的保障标准是合理的，只是少数保险机构的管理存在问题，在这种情况下，标准无需调整；相反，如果连续多年大多数保险机构的保费入不敷出，这就说明健康保险的筹资标准过低，或参保人的健康保障标准过高，在经调查和分析后，再将标准作相应的调整。

由此可知，在中国实施413模式，是能够找到合理收费标准的。

4.关于能否保障医生的合理收入问题

有读者担心，在国家统一的保费条件下似乎很难同时让医院有合理的利润。如果医院没有利润，医生的收入难以保障。对此笔者认为：

中国的413模式同美国的凯撒模式一样，医疗服务成本更低、保费利用效率更高，因而在保费标准相同的情况下，如果其它模式能让医院有利润，那么采用413模式后的保险机构的医疗系统的利润率必然更高。既然有更高的利润率，就不愁不能保障医生的合理收入，按理应当比其它模式的收入更高。不过需要强调的，在采用413模式后，决定医生收入高低的，并不是医生的资历、职称，而是医生的实际能力；也不是医生能否为医院卖多少药、做多少检查，而是能否为病人提供高质量、低成本的医疗健康服务。

由此可知，在中国实施413模式后，医生的收入总体不会更低，相反收入会更高、更合理。

5.关于商保介入基本医保经办是否危及国家社保基金安全的问题

有读者担心，国家医保基金是国家社保基金的重要组成部分，国家社保基金盘子是一体的，任何份额的出入都关系国计民生。如果将我国的基本医疗保险也由商业保险公司介入经办，可能会危及国家社保基金的安全。对此笔者认为：

保障国家社保基金安全的关键是如何有效的防止基金的浪费和流失，提高基金的使用效率，无论是养老、失业保险基金还是医保基金都是如此。由于养老和失业保险基金的使用和管理的难度相对较小，因而可以由政府统收统支。而医保基金的使用和管理难度要大得多，因而必须采用更加灵活、有效的使用和管理方式。多年的事实已证明，如果由政府独家垄断经办基本医保，其后果必然是医保基金的使用效率低下，进而导致，要么是医保基金入不敷出，要么是患者看病不堪重负。如果将包括基本医疗保险在内的基本健康保险，无论是采用美国的凯撒模式还是采用中国的413模式，因保费都是采用自负盈亏（即按人头付费）方式，两者的医疗系统都会自觉控制医保基金的浪费和流失，那么，就能更有效的保障国家医保基金的安全，进而保障国家社会基金的安全。2009年美国总统奥巴马在推行全民医保时多次提到，“要是全国医疗机构都像凯撒集团一样有效率，我们就不会有今天的医疗费用危机”。如果在中国采用413模式，中央领导也用不着担心中国发生医保基金危机，进而有效的降低中国的社保基金风险。

所以如果认为，“国家社保基金盘子是一体的”（言下之意是不可分的），为了国家社保基金的安全，医保基金只能由政府统一使用和管理，因而基本医保只能由政府长期独家垄断经办，这完全是一个悖论。如果是政府有关部门这样认为，这只能是既得利益使然。

6.关于能否适用于高收入人群的问题

有不少读者认为，413模式更适合中低收入人群，不太适合高收入人群，因为富人“不差钱”，更喜欢不受医疗系统限制而自由自在的看病。对此笔者认为：

无论是美国的凯撒模式还是中国的413模式，因都是让其医疗系统“自己点‘菜’自己买单”，必然会有效的遏制过度医疗和造假骗保行为，能最大限度降低医疗和医保成本，减轻患者看病负担，因而更受广大中低收入的普通百姓的欢迎；同时，也会被许多高收入人群所青睐。能吸引高收入人群的理由有二：1、因为在413模式的医疗系统内，看普通疾病，既方便又便宜，如果万一得了复杂的疾病，即便医疗系统不同意转诊到自己想要去的医院治疗，因他们“不差钱”，完全可以自费到自己想要去的任何医院就诊。2、更看重的是，因413模式也会像凯撒模式一样，重视参保人的预防保健和健康管理，这是其它模式所做不到的。富人虽然有钱可以买到顶尖的医疗服务，但有钱未必能买到健康，如果一旦得了不治之症，再有钱也枉然。或许是出于这两个方面的考虑，有世界“航空霸主”之称的美国波音航空公司的员工都是美国凯撒医疗集团的会员，这正是因为凯撒模式除了有质优价廉的医疗服务外，更有先进的健康管理理念和方法，这不仅是中低收入人群所欢迎的，同样是高收入人群所青睐的。

（本文作者系中国经济体制改革研究会公共政策研究部高级研究员、国务院“两江”医改试点期间九江市医改办负责人）