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众说 | 从美国凯撒模式的成功看中国413模式的可行性

原创 文/熊茂友 2015-11-02 来源:健康界
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美国的医保是管办分离的,而中国情形是既管医保又办医保。如果政府管办不分,一方面会带来监管的不公,另一方面会导致监管者力不从心。

有朋友说,413移动医疗模式只是一个美好的梦想而已,要想在中国变成现实很难。不过笔者并不这么认为,尤其是最近在认真阅读了一些媒体介绍美国的凯撒医疗集团模式(以下简称美国凯撒模式)资料后,更加坚信在中国实施413移动医疗模式(以下简称中国413模式)的可行性。主要理由如下:

其一,美国凯撒模式不仅取得巨大成功,而且得到了总统奥巴马的充分肯定。

美国凯撒模式的雏形形成于上世纪30年代。凯撒是一位在边远地区的企业家,为了解决工人及家属的医疗保健问题,他与一名叫卡费德的医生合作,设置医院,聘请医生,为企业工人及家属提供医疗服务。最初每月由企业为每位工人预付1.5美元给医院作为工伤保险费,同时每月从每位工人工资中扣除5美分预付给医院,用于工伤以外的其它医疗费用。费用由医院自负盈亏(也就是让医院自己“点菜”自己“买单”)。

后来该医院经不断发展,现已成为美国规模最大的连锁非营利性医疗组织——凯撒医疗集团。该集团现分布在美国中西部9个州,有38个国家级医疗中心和620个医疗机构(医疗中心周边设有若干诊所)。有17.7万多员工,其中有1.8万多名医师,5万多名护士。有会员(即参保人)960万,其中大部分为企业集体会员,集团年收入420亿美元。

集团凭借互联网平台,建立了强大的内部信息资源共享系统:病人可在线预约就诊、付费,获取健康教育信息;医生可实时查询病例、治疗方法指南、电子处方,建立病人电子健康档案,管理和监控医疗质量,避免重复检查;管理人员可用于对集团员工进行全面绩效考核等。集团的健康保健深入社区,推动会员养成良好的生活习惯。医生采取聘用月薪制,待遇比较好。集团的医疗成本费用比其它医院低17%,会员看病较便宜。集团在2007年全美117个医疗项目检查评比中排名第一。尽管近年来美国医疗费用直线上升,但集团会员年费还是比其它保险年费低,所以2009年美国总统奥巴马在推行全民医保时多次提到,要是全国医疗机构都像凯撒集团一样有效率,我们就不会有今天的医疗费用危机。

总之,美国凯撒模式实现了医疗机构、医务人员、企业、员工和政府五方共赢。由于有这种“五赢”效果,所以在奥巴马的多次讲话中提到要以凯撒为榜样,许多国家也前往凯撒参观学习。

其二,中国413模式与美国凯撒模式的核心机制完全相同。

中国“413”模式有三项关键措施:一是允许参保者个人带上政府或企业给予的基本健康保险(包括基本医保、大病保险、预防保健及老年病人护理等)补贴和个人缴纳的保费,自主定期选择任何一家有医疗和健康保险资质的保险机构签约。只要参保人按规定缴纳保费,无论参保人的社会地位和身体状况如何,任何保险机构均不得拒签。二是要求具有医疗健康保险资质的保险机构组建自己的全国性医疗健康服务体系和团队。三是支持健康保险机构利用移动互联网技术,打破时空限制,节约时空成本,为参保人提供方便快捷且质优价廉的医疗健康服务(具体作法网上有文章详细介绍)。中国413模式与美国凯撒模式相比,虽然有差异,它们的核心机制完全相同。主要表现在:

1.保险和医疗的利益导向一致性完全相同。美国凯撒模式是医疗集团自已既经办医疗保险又提供医疗服务,保险与医疗是一家,两者利益完全一致,因而能有效的克服现在普遍存在的医疗机构与参保人合谋骗保现象;中国413模式是主张具有医疗健康保险资质的保险机构自建医疗健康服务体系,那么保险与医疗也是一家,两者利益也完全一致,也能有效克服中国现在屡禁不止的医患合谋骗保难题。

2.“点菜”与“买单”的利益导向一致性完全相同。美国凯撒模式是企业将其员工的保费交给凯撒医疗集团,由集团承担企业员工的医保责任,保费由集团自负盈亏。这样,集团既是医疗服务的“点菜”者(即提供者),同时是医疗服务的“买单”者(即付费者)。由于两者是一家,所以也就能有效克服过度医疗现象。中国413模式是让参保人(即城乡居民和城镇职工)自主选择一家有医疗健康保险资质的保险机构签约,政府管理部门则将参保人的保费(包括政府或企业补贴和个人缴纳的保费)如数拨付给参保人所签约的保险机构,费用超支不补,结余归保险机构,因而保险机构自办的医疗机构同样既是“点菜”者也是“买单”者。同样由于“点菜”者与“买单”者是一家,所以同样能有效克服过度医疗现象。

3.防病与治病的利益导向一致性完全相同。美国凯撒模式因是让医疗集团的保费自负盈亏,如果集团的预防保健工作做得越好,会员生病看病的人越少,集团的医疗服务成本则更低、效率更高,因而集团会自觉重视预防保健工作;中国413模式是让保险机构自办的医疗健康服务团队自已“点菜”自己“买单”,同样预防保健工作做得越好,生病看病的人越少,保险机构的医疗服务成本则更低,效率更高,因而同样会自觉重视预防保健工作。

4.医生与患者的利益导向一致性完全相同。美国凯撒模式因是医疗集团的保费自负盈亏,所以集团给医务人员的考核内容并不是经济指标,而是医疗健康服务质量指标,因而医生与患者的利益也是一致的,那么医患关系必然会更加和谐。中国413模式同样是让保险机构自建的医疗服务系统自己“点菜”自己“买单”,那么保险机构对医务人员考核内容自然也不会是经济指标,而是医疗健康服务质量,那么医生与患者的利益也是一致的,因而中国的医患关系同样会比现在更加和谐。

5.上级与下级医疗机构的利益导向一致性完全相同。美国凯撒模式因医疗集团内的上级医疗机构(如医疗中心)和下级医疗机构(如社区诊所)都是一家,为了实现集团的共同目标大家会齐心协力,医疗资源上下流动不会有任何体制障碍,因而分级诊疗也是一件很容易的事情。中国413模式在保险机构建立的医疗健康服务体系内的大小医疗机构也是一家,医疗资源的流动也不会有任何体制障碍,因而将来在中国实行分级诊疗也不会像现在这么难。

6.线上与线下的利益导向一致性完全相同。美国凯撒模式在医疗集团内,不仅有实体医疗机构,同样有互联网医疗服务平台,线上与线下没有客户之争,也没有经济利益之争,都是在集团的统一管理下,围绕集团的统一目标,通过不同方式,履行好各自的职责。中国413模式是在保险机构内,在建立互联网医疗健康服务平台的同时建立医疗康健实体服务机构,因而同样线上与线下都是在保险机构的统一管理下,两者也无客户之争和经济利益之争,两者会利用各自优势,互相配合,不存在因移动医疗颠覆传统医疗而与实体医院“抢饭吃”的矛盾。

其三,中国413模式比美国凯撒模式具有更多的优点。

中国413模式与美国凯撒模式相比,有以下优点:

1.适用范围更广。美国凯撒模式的服务对象主要是大型企业员工,因而该模式的应用范围具有区域局限性;而中国413模式的服务对象是全体公民,除大型企业外,还包括小企业职工、个体从业人员、无业城乡居民等,因而该模式没有区域限制,可在全国广泛应用推广。

2.竞争更加充分。目前在美国采用凯撒模式的只有凯撒医疗集团,因而外部的竞争压力有限,发展动力也有限;而中国的413模式可以在所有的医疗健康保险机构中应用,竞争必然会更加激烈,发展动力也会更足。

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