取消政府定价大势已定 医保部门或成药价守门员

讨论已久的药价改革方案或将明晰。11月26日，健康界从业内人士获悉，国家发改委办公厅11月25日将《推进药品价格改革方案（征求意见稿）》（以下简称“《征求意见稿》”）发到了8个医药行业协会，要求于11月27日前把行业的意见反馈到国家发改委价格司。这意味着，药价改革将有可能沿着该方案思路进行。

11月26日，《征求意见稿》在微信群中广泛流传。“种种迹象表明，取消药品政府定价已成定局，但取消不等于全部放开，这并不意味着政府今后不管药价。实际上，价格主管部门将从审批转向对价格行为的监控。”国家发改委价格监督司原司长李镭11月25日在“第26届中国医药产业发展高峰论坛”上探讨了部分药价改革思路。他表示，中国取消政府定价的实质是取消药品最高零售限价，将对目前政府定价的五类药品的价格形成实行不同的管理办法。

这些都在《征求意见稿》中得到印证。《征求意见稿》提出的药价改革原则称，取消药品政府定价，通过医保控费和招标采购，药品实际交易价格由市场竞争形成。从明年1月1日起，取消原政府制定的最高零售限价或出厂价格，并对不同类型药品的价格形成机制进行了规定。

从《征求意见稿》来看，医保部门将接手医保药品，会同有关部门制定医保支付标准，引导市场价格合理形成。也就是说，业内之前探讨的以医保支付基准价为核心的药价形成体系或将确立。

同时，为了保证价格管制放开后，药品价格不会上涨，《征求意见稿》还明确，取消政府定价后，将从完善药品采购机制、强化医保控费、强化医疗行为监管和强化价格行为监管等四个方面加强监管，引导药品市场合理价格机制形成。

李镭坦言，“由于药品价格改革涉及不同的利益群体，中国会根据药品的特性和市场竞争状况，实行分类分步改革。”

药价改革思路渐晰

取消政府定价酝酿已久，始于去年2月，历经数论争论之后，直到2014年8月，国家发改委才拿出了药品价格管理改革方案，并在10月27日的全国物价局局长座谈会上，讨论了放开药品最高零售限价的意见。10月30日，微信公众号“赛柏蓝”放出上述消息之后，围绕着药价改革的各种传言、分析此起彼伏，但是基本上停留在猜想和理论分析的角度。

11月25日，国家发改委向医药协会下发《征求意见稿》之后，药价改革方案轮廓才基本清晰。根据《征求意见稿》，药价放开之后，对政府定价的上述药品价格形成实行不同的管理办法。

据悉，目前政府定价药品包括五类，分别是医保目录内药品；医保外的血液制品及国家统一采购的预防免疫药品和避孕药具；一类精神、麻醉药品；专利药品和低价药品。

《征求意见稿》明确：一，医保目录内的药品，由医保部门会同有关部门制定医保支付标准，引导市场价格合理形成；二，专利药品(包括医保目录外专利药品)、独家生产的中成药等市场竞争不充分的药品，建立多方参与价格谈判形成机制；三，目录外血液制品、国家统一采购的预防免疫药品和避孕药具，通过招标采购或谈判形成市场交易价格；四，一类精神、麻醉药品，仍暂时实行最高出厂价格和最高零售价格管理；五，低价药品，按现行政策执行，仍继续执行日均费用上限标准控制。

对于国家发改委的上述动作，业内人士认为，取消政府定价的时机已经成熟。目前，现行的药价管理制度存在诸多不足。“单靠发改委有限的人力资源，很难获悉药品的真正成本。而且，药品规格千差万别，成本更是难以监控。再者，政府定价容易导致寻租空间。”李镭表示，当前的定价政策一是不能及时反映市场供求状态，二是与药品集中招标价格重叠，三是最高零售限价被称作“天花板价”对降低药品价格无用，四是定价方法难以科学合理。

“取消药品最高零售限价的条件都已经具备。”李镭介绍，首先是大多数药品的市场竞争比较充分；其次是药品招标采购的限价作用越来越强；再者，医保控费越来越紧，定出医保支付基准价后，医疗机构会自觉压低药品采购价格。

对于一类精神、麻醉药品和低价药延续现有政策的原因，《征求意见稿》也做了解释。《征求意见稿》表示，一类精神、麻醉药品目前实行严格的生产流通管制，临床也不存在滥用情况，价格和市场稳定。而低价药品价格政策已经与招标使用、报销等政策形成了一套促进低价药品生产供应的相对独立、完整的政策体系。

价格部门从审批转向监管

取消政府定价并不意味着完全放开。在李镭看来，实际上，价格主管部门将从审批转向对价格行为的监控。这从《征求意见稿》的规定可以看出。

根据《征求意见稿》，价格主管部门主要通过制定药品价格行为规则，对药品生产企业和医疗机构的价格行为进行监管，同时还健全药品价格监测体系。

除了上述价格行为的监管，为了促进药品价格合理形成，保证价格管制放开后，药品价格不会上涨，《征求意见稿》还从完善药品采购机制、强化医保控费、强化医疗行为监管等方面加强监管。

“完善药品招标采购机制，意味着卫生部门实际在这个比赛当中充当后卫的角色，让他来消除障碍，堵塞漏洞。”李镭分析，在招标采购方面，也需要分类采购。对多家生产市场竞争充分的药，实行网上集中采购，以便更多发挥医疗机构的作用；对市场竞争不充分的药品建立政府为主导的价格谈判机制；对对平常用量小，市场供应不足分的药品，由国家招标进行定点生产。

李镭的分析和《征求意见稿》的内容基本一致。在医保控费方面，《征求意见稿》希望医保在确定支付价格的同时，推行医保支付方式改革，实行总额控制基础上的按病种、按人头付费等复合型付费方式，建立医疗机构合理用药、合理诊疗的内在激励机制。

“这意味着把医保部门推向了第一线，或许会成为药价的守门员。”李镭坦言，“在医保基金不是十分充裕的情况下，这活不好干。”

在强化医疗行为监管方面，《征求意见稿》表示，卫生部门要通过对医院诊疗行为的监督，防止其过度用药、过度检查等，强化医药费用控制。同时公开医疗机构门 (急)诊次均费用、住院床日费用、出院者平均医疗费用、检查检验费用、总费用增长率等，并纳入医疗机构回标管理责任制和绩效考核目标。此外，卫生部门还要通过多种方式公示医疗服务和药品价格。

医保控费作用会越来越大

取消政府定价，加强监管之后，李镭认为，医保控费的作用会越来越大，这是因为医保部门确定的医保支付价，及其报销政策对药品价格会有明显的影响。

事实上，《征求意见稿》更深层次的意思也是希望通过制定医保支付标准来推动医院主动压低采购价格。《征求意见稿》规定，医保部门要会同有关部门，以合理的市场交易价格为基础，并综合考虑医保基金及患者承受能力等因素，制定报销药品支付标准，做好医保、招标政策间的衔接配合，建立节约采购成本收益归医院的机制，促进医疗机构主动压低采购价格，引导市场价格合理形成。

对于医保支付价如何确定，《征求意见稿》只是提出了一个原则，并无具体规定。李镭坦言，由于各地医保支付比例不平衡，医保基金总体不富裕，各地要遵循收支平衡的基本原则，为此，医保支付标准不会太高。

对于如何制定这一标准，目前地方上有两种改革，分别是三明模式和重庆模式。三明以“国产仿制药的最低价为标准”确定医保支付价。比如市场上，同一通用的药品，有9元、20元、30元等价格，那基准价就以9元的标准去定。重庆则是倾向于根据医保结算价格和药交所的成交价格，按照同品规药品高、中、低价格分段确定。在超出支付价部分，三明是患者交钱承担，而重庆是超出医保支付价部分，由医院承担。

对于上述做法，中国医药协会会长于明德向健康界表示，三明模式是下策，而重庆则属于现实的中策。

对于超出部分谁支付，李镭表示，超过支付标准的由医院支付的话，就断绝了医院开高价药的动力，但如果这样就会重新打破医院和药监部门的利益。全国人大代表、亚宝药业集团董事长任武贤直接表示：“如果我是院长，哪位医生敢开高价药，直接我就开了他！”

广东天普药业首席执行官李翰明认为，高出医保支付价部分，若患者自付的话，单独定价、优质优价的产品将受影响，但不大，只要答复愿意开，患者还是会被动接受。

竞争让药价不会上涨

对于社会担心的药价管制放开之后，药价会不会上涨的问题，李镭认为，药品价格总体上很难上涨。

李镭做出上述判断的理由有五点：一是医院销售药品由于采购招标的因素，价格很难上涨，比较低的招标价很难卖高价；二是社会零售药店的优势在于直接进货，有价格优势，如果高于医疗机构所售的药品价格，将不利于竞争，即使有，也难长期；三是在医保控费作用加大，患者知情权、选择权加大的背景下，患者不会愿意支付超出医保支付基准价的部分，高于支付标准的药品很难销售；四是专利药、独家药等竞争不充分的药品由于建立了谈判机制，价格无法上涨；五是各国的情况也印证了这个结论，像德国等国家允许药品价格高于医保支付基准价，但往往最后形成的药品价格，很少有高于医保支付价的。

也有业内人士表示，发改委的药价改革方案原则是取消政府定价，引入市场化竞争，这个市场竞争是建立在医保控费和招标基础上。这意味着即使放开，在这两个绳索捆绑下，药价不可能一飞冲天。

《征求意见稿》也对政策影响进行了评估。《征求意见稿》认为，总体上看，取消药品政府定价后，由于有医保支付标准的引导，以及药品招标采购机制和医保控费机制的综合制约，加之对市场交易价格监测监管工作的强化，绝大部分药品市场交易价格不会上涨。

取消政府定价，加强监管的做法，除了对医保政策、药价等影响外，李镭还判断，药品招标竞争会更加激烈。“在药品零差率取消的背景下，如果企业想要进入招标，肯定要恢复本来价格，而且为了获得更大利益，在新一轮招标中，还会继续压低价格。此外，过去因为药品加成的存在，为了获得更高利益，医院和药监部门还会哄抬价格。但按照目前形势，药品将成为医院成本，如果医保支付价格不高，医院把药品价格压低了，才能获得多的收入，就这一点来讲，医院和药监部门不会打通，可能会互相厮杀。”

李镭还表示，“取消政府定价之后，单独定价优质的低价药品命运将掌握在卫生部门和医保部门手中，那目前的招标定价和药物原则，两部门认不认，是先过渡实施，还是重新洗牌都不清楚。”

此外，药品招标环节要不要改、医保支付基准价到底如何确定、药品的市场价格到底如何形成、各相关部门利益如何调整等问题仍有待厘清。