患者安全 | WHA72：总干事关于患者安全全球行动的报告

5月20日，第72届世界卫生大会在瑞士日内瓦开幕。今年会议的主题是“全民健康覆盖：不让任何人掉队”。5月24日，甲委员会(CommitteeA)第八次和第九次会议会上，讨论审议世卫组织总干事谭德塞博士《全球患者安全行动报告》（A72/26），和《全球患者安全行动决议》（EB144.R12号决议）。以下是来自WHO网站WHA72文件《患者安全?全球患者安全行动报告》文件A72/26。

Patientsafety：Globalactiononpatientsafety

ReportbytheDirector-General

患者安全：全球患者安全行动（总干事的报告）

1.2019年1月，执行委员会在其第144届会议上注意到本报告的前一版本，随后通过了EB144.R12号决议。

2.全球医疗卫生领域正在发生变化，卫生系统运作环境日益复杂。虽然新的治疗方法、技术和护理模式具有治疗潜力，但也可能对医疗安全构成新威胁。患者安全问题现在被视为一个日趋严重的全球公共卫生挑战。尽管一些医疗机构已开展了开创性工作，但过去15年来，全球减轻患者伤害负担的努力并未带来实质性改变。即使在高收入环境中，实施安全措施所产生的影响也很有限或程度不同，且大多数措施尚未得到调整以适应在低收入和中等收入国家成功应用。

3.所有会员国和合作伙伴都在努力实现全民健康覆盖和可持续发展目标，但更多地获得医疗服务带来的益处因服务结构、文化和/或行为等方面的问题在无意中伤害患者并可能导致致命后果而受到损害。全球患者安全行动将有助于实现全民健康覆盖，同时让社区能够信任医疗保健系统，保证他们及其家人安全。政策制定者希望确保在规划和资助实现全民健康覆盖的愿景中，不产生有缺陷和浪费的医疗模式。

患者医疗伤害全球负担

4.据估计，全球每年因不安全医疗丧失6400万残疾调整生命年。这意味着因不良事件导致患者伤害可能是全球死亡和残疾的十大原因之一。现有证据表明，每年低收入和中等收入国家的医院里发生1.34亿次由不安全医疗造成的不良事件，导致260万人死亡。全球不安全医疗导致的不良事件负担（包括因而丧失的残疾调整生命年）约三分之二发生在低收入和中等收入国家。在高收入国家，据估计约十分之一患者在接受医院治疗时受到伤害。

5.许多医疗实践和卫生保健相关风险正在成为患者安全的主要挑战，且由于不安全医疗而显著增加了伤害负担。例如：

用药错误是医疗卫生系统中损伤和可避免伤害的主要原因：每年与用药错误相关的全球费用估计为420亿美元；

医源性感染发生率据一些国家的数据，在高收入国家混合患者群体中约为7.6%，在低收入和中等收入国家约为10%。此外据估计，感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌患者死亡的可能性比感染非耐性患者高64%；

不安全外科手术导致多达25%的患者出现并发症。每年有近700万手术患者出现严重并发症，其中100万患者在手术中或术后立即死亡；

医疗卫生机构进行不安全的注射操作可传播感染，包括艾滋病毒、乙型肝炎和丙型肝炎，并对患者和医护人员构成直接危险，估计因之全球每年损失920万残疾调整生命年；

门诊出现诊断错误约占成年就诊人数的5%，其中一半以上可能造成严重伤害，且大多数人一生都会忍受因误诊而造成的伤害;

不安全的输血操作使患者面临发生输血不良反应和感染传播风险。一组21国输血不良反应数据显示，每10万份成分输血的平均严重反应不良发生率为8.7；

放射错误涉及射线过度暴露、患者和部位错误。根据发表的放疗安全性数据30年回顾估计，每100万个疗程的错误发生率为1500；

脓毒症往往未能被及早诊断而挽救患者生命。由于引起脓毒症的病原体常对抗菌素有耐药性，感染可迅速导致临床状况恶化。每年全球约3100万人受到影响，造成500多万人死亡；

静脉血栓栓塞是最常见和可预防的不良事件之一，占住院治疗并发症的三分之一。每年在高收入国家估计有390万例，在低收入和中等收入国家有600万例；

精神卫生机构中不安全医疗的问题比较特殊，可避免的伤害主要与隔离和使用束缚、自我伤害行为和自杀、逃逸和自我保护能力低下有关。

6.初级卫生保健工作的失败导致全球不安全医疗负担。全球患者伤害负担的一半发生在初级保健和门诊治疗，每10名患者中有多达4名面临不安全问题，可占经济合作与发展组织国家医院住院天数的6%以上和700多万人次入院。据估计，在初级保健机构中可避免的伤害高达80%。患者安全在各级与各类医疗中均至关重要，包括家庭、初级和社区医疗，以及急性、长期护理和姑息治疗。

7.不安全医疗不仅会对患者个人产生悲剧性后果，而且其影响更为深远：缺乏对患者安全的关注对高收入国家、低收入和中等收入国家都有重大的经济影响。现有证据表明，经合组织国家15%医院支出和业务可归因于不安全医疗，劣质医疗每年在低收入和中等收入国家生产力方面造成1.4万亿至1.6万亿美元的损失。在政治层面，医疗安全工作失败的代价包括丧失对卫生系统、政府和社会机构的信任。总体而言，健全和系统地实施患者参与战略和健康素养规划可将总体伤害降低15%，这将构成极佳的投资回报。

8.医疗卫生服务系统性质非常复杂，容易出错。人为因素是大多数伤害发生的核心要素，因在程序和做法设计不当的系统中操作。指责个人的惩罚性文化会阻止报告安全相关事件且有碍吸取经验。某些患者群体更易受到医疗安全事故的影响，如老年人、儿童、移民人群、慢性病患者和姑息治疗患者。

世卫组织已采取的行动

9.2002年首次把对医疗质量和患者安全全球需求提交给世界卫生大会。WHA55.18号决议“保健质量：患者安全”敦促会员国对患者安全问题给予最密切关注。自2002年以来，区域委员会各项决议要求改善患者安全工作，世卫组织在多方面发挥了重要作用，包括制定全球患者安全议程，提供领导，确定优先事项，召集专家，促进合作，建立网络，发布指导，促进变革，建设能力和监测趋势等。

10.世卫组织关于患者安全的工作始于2004年世界患者安全联盟的启动，其性质随着时间推移而不断发展，并与本组织不断变化的任务和重点保持一致。世卫组织促进改善会员国医疗卫生安全的具体方法之一是利用全球患者安全挑战的概念。患者安全挑战的确定均关系到会带来重大风险的患者安全负担。第一项世卫组织全球患者安全挑战——“清洁卫生更安全”于2005年启动，旨在通过改善手部卫生来减少医源性感染；2008年启动了第二项世卫组织全球患者安全挑战——“安全手术拯救生命”，世卫组织推出《安全手术核对表》，采取措施降低手术相关风险；2017年世卫组织总干事发起了第三项世卫组织全球患者安全挑战——“避免用药伤害”，旨在五年内在全球将可避免的严重用药伤害水平降低50%。

11.自2016年以来，德国和大不列颠及北爱尔兰联合王国政府与世卫组织合作，共同领导召开了每年度的全球患者安全部长级峰会，寻求政治承诺和领导力，以便在全球范围内把患者安全作为重点问题。各国卫生部长、高级别代表、专家和国际组织代表在政治领导层面推进患者安全议程，每年在一个不同国家举办一次峰会：2018年峰会在日本举行，2019年峰会在沙特阿拉伯举行。

12.由于认识到患者安全是提供卫生保健服务的最重要组成部分之一，对实现全民健康覆盖至关重要，同时承认需要在全球、区域和国家各级采取一种战略方法和协作行动，因此，世卫组织和大不列颠及北爱尔兰联合王国政府共同努力落实了一项新的战略合作举措，于2018年成立了全球患者安全协作机制。其主要目标是确保和扩大全球患者安全行动，并与低收入和中等收入国家密切合作，努力降低可避免的患者伤害风险，提高国家卫生保健系统的安全性。全球患者安全协作机制的广泛范围涵盖三个战略领域：提供领导以注重患者安全，促进患者安全文化并动员患者及家属参与；开展教育和培训，通过就患者安全问题进行跨职业教育和培训，建设合格、熟练和富有同情心的卫生人力队伍；以及开展研究，包括建立研究能力，以促进患者安全方面的循证决策程序。

13.世卫组织一直与主要国际合作伙伴合作，并与若干国家合作推动改善患者安全。本组织建立了全球患者安全网络，把行动者与利益攸关方联系起来。目前，逾125个国家和主要国际组织参加该网络。过去12年来，本组织始终支持世卫组织建立的“患者为患者安全”网络，以促进患者及其家属的参与。

14.技术指导和资源：世卫组织出版了《跨专业患者安全课程指南》，以协助牙科学、医学、助产、护理和药剂等学科领域的大学、学院和专业机构进行患者安全教育。世卫组织推出的《安全的初级卫生保健技术系列丛书》是一套与患者、卫生工作者、护理流程、工具及技术等有关的九本专著，探讨初级卫生保健中患者安全危害的程度和性质，并提供可能的解决方案和实际步骤，以提高初级保健的安全性。世卫组织发表了《安全分娩核对表》以降低分娩相关风险，还发表了《安全手术核对表》以降低手术相关风险。世卫组织开发了最小的患者安全信息模型和用户指南，以促进从不良事件中收集、分析信息，并进行全面学习。世卫组织发布了患者安全解决方案，以作为标准化工具和安全临床实践的5s高标准操作程序。为了加强患者安全的科学基础，世卫组织积极促进研究工作，并确立了患者安全研究的全球优先事项，对全球不安全医疗负担进行了估算，并设立了研究资助计划。

全球改善患者安全行动的新动力

15.现代医疗卫生组织是“复杂的自适应系统”的极佳例子。随着复杂程度和不可预测性水平的不断提高，更多无形的患者安全决定因素日益受到重视和认识，同时需要基于系统更综合的安全观。首先，在问题理解程度以及促成和因果因素方面存在“知识差距”，几乎没有关于低收入和中等收入国家负担和伤害因果关系的系统数据或研究。其次，存在“政策差距”，反映出政策环境的不足。大多数卫生系统尚未制定患者安全政策，或即便有也很零散。需要了解可用的政策选项以及如何使其适应当地环境。第三，存在“设计差距”，在当地环境和资源有限的环境中不能充分应用科学来设计有益于患者安全的政策、策略、计划和实施工具。第四，需要在组织和护理层面开发管理科学和实践的培训者团队，以弥补“交付差距”。最后，存在“沟通差距”，弥补此差距的唯一办法是在全球范围内对孤立的最佳实践、创新和应对机制进行整理、推广和传播。

16.确保患者安全的需要关系到所有卫生系统、护理领域、人口群体和主题领域。因此，在不同环境和不同层面，系统设计和实施患者安全政策、策略和计划的方法至关重要。不同干预措施零散无序和相互脱节的局面是对患者生命和福祉的严重危害。患者安全干预措施必须与整体卫生系统目标保持一致，并纳入所有计划中，应构成加强卫生系统的根基。

17.初级卫生保健是公众接触医疗保健的第一站，也是形成并维持公众对医疗卫生系统全面信任的地方。不安全、低质量的医疗往往是患者经常绕过初级卫生机构而直接选择二级卫生机构的重要原因之一。因此，在初级卫生层面解决患者安全问题对于确保信任和建立一个运作良好和高绩效的卫生系统至关重要。《阿斯塔纳初级卫生保健宣言》强有力地阐述了实现全民健康覆盖的方法，患者安全必须被纳入该方法的主流，从而成为系统和实践的组成部分。

18.研究产生的证据和知识并不总是被纳入患者安全政策和实践。必须处理这种脱节现象。不同背景和环境下的转化研究将有效地满足特定需求，并针对国家的具体情况做出反应，同时特别关注弱势群体，包括老年人口和移民人口以及儿童和慢性病患者的需求，将确保干预措施的优先次序。

19.患者、家庭和社区是健康的共同生产者，他们在确保以人为本的医疗服务中发挥着核心作用。患者、家属和看护人的参与是提供安全医疗的关键，必须采取行动以增强和建设他们作为知情和了解医疗卫生工作的合作伙伴的能力。医疗卫生组织应提供一个平台，确保在政策设计和实施过程中听取患者的声音，并促进患者、家庭、社区、医疗卫生提供者和政策制定者之间的合作。应促进公共宣传活动，以提高人们对确保安全医疗的认识，以及他们获得安全医疗的权利。在医疗卫生系统中接受治疗的每个人都应享有安全医疗和免受伤害的保护。各国应考虑制定和实施患者权利章程，作为实现这一目标的手段。

20.有效领导、有能力和富有同情心的人力资源是提供安全医疗的先决条件。患者安全这一概念和原则应成为各类医疗卫生专业人员临床培训、教育和持续专业发展不可或缺的一部分。确保患者安全需要重新设计医疗流程，并在医疗卫生系统各层面实施标准化程序，以达到不易受到人为错误影响的目的。

21.拥有关于错误、不良事件和险兆的程度、类型和原因方面的信息是制定和实施患者安全政策、策略和计划的核心。因此，应在其他干预措施中特别优先考虑建立不良事件报告和学习系统，以解决患者安全问题。报告环境应公开、公平、无责任和无惩罚性，鼓励医疗卫生专业人员报告和从事故中学习，并为患者及其家人和照顾者提供报告其经历的机会。还需要更严格的研究来估计不安全医疗的总体负担。

22.在21世纪，应用数字技术对于实施患者安全干预、监测和测量其影响是不可或缺的。在医疗卫生服务系统日益复杂化的时代，数字技术是有助于支持和提高患者安全的关键，包括事故报告和此类报告的分析，以获得经验教训，监测患者安全干预措施，教育和培训医疗保健专业人员，促进患者和家庭参与以及组织学习。

23.把患者安全文化的多维概念纳入各级医疗卫生系统的主流是向公众提供以人为本的安全医疗的先决条件。安全文化虽具有多面性，但若干因素至关重要，如领导和治理能力、组织学习、人为因素、团队合作和沟通以及患者和家庭参与等。这项工作的一个重要方面是了解人、系统和文化之间的相互联系，如何专注于系统改进和学习是提高患者安全的最佳方法。

24.解决不安全医疗的严重负担问题只能依靠以问责和合作原则为基础的全球协调努力。有必要建立一个全球协调机制，其作用是使各国能够实施患者安全的最低标准、共享对主要患者安全事件的分析信息且随后进行学习、传播患者安全最佳实践以及其他功能等。

利益攸关方的作用

25.各国政府能够将患者安全确定为更广泛的全民健康覆盖政策和计划中的政策优先事项，并为在卫生系统和一线医疗中纳入患者安全基本职能提供政治支持和资源。协调和促进患者安全的跨部门和部门内协作行动也是国家卫生部和政府承担的一个重要角色。其他政府机构、学术和研究机构、负责卫生保健专业人员教育的各种机构、民间社会组织、工业界以及在国家和国际层面开展工作的其他主要利益攸关方，将成为所需转型的重要参与者。

26.世卫组织将与世卫组织合作中心、国际专业协会、患者组织和国际专家密切合作，他们均积极参与患者安全和政府抉择等领域，以支持在国家层面技术资源的开发和传播以及患者安全干预措施的实施。

27.世卫组织将继续与各国和合作伙伴合作，通过投资和调动资源、分享知识、协调努力和促进跨部门行动、提供技术专业知识和建立患者安全系统和做法，实现全球患者安全行动，从而确保实现全民健康覆盖的可持续进展。

卫生大会的行动

28.请卫生大会通过执行委员会在EB144.R12号决议中建议的决议草案。

【原文】

https://www.who.int/about/governance/world-health-assembly/seventy-second-world-health-assembly

编辑：肖明朝重庆医科大学附属第一医院

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