突围“4+7”

来源：赛柏蓝

作者：遥望

“那天中午电话都打不进去，开盘股票就开始跌，不少都跌停了。”日前，有证券研究人士在一次行业会议上回忆到。

那一天，是2018年12月7日。

01

药市闪崩

在后来的各种报道中，对那一天的描述都惊人的一致——“闪崩”。

12月6日午间，带量采购预中选结果传出，上午还在平稳运行的医药股，旋即闪崩。

证券市场数据显示，当日A股市场多达20只股票跌幅超过5%——乐普医疗、贝达药业、普洛药业股价跌停；华东医药、泰格医药大跌超过9.5%；复星医药、万孚生物、丽珠集团、海辰药业、海正药业、恩华药业等个股跌幅超5%。

一夕之间，申万医药生物板块市值蒸发近1300亿元，12月7日，医药股持续下挫，仅仅两日，申万医药生物板块总市值蒸发超2300亿元。

到了2018年末，申万医药生物指数（是指从沪深A股中挑选日均总市值前100的医药生物行业公司股票组成样本股，以反映医药生物行业公司股票的整体走势）下跌27.67%——与5月最高时相比，医药生物全行业下半年抹去近4000亿市值，近乎“腰斩”。

02

困境初成

仅仅两日，申万医药生物板块市值蒸发超2300亿元，带量采购预中选结果何以有如此威力？

中泰证券研报分析指出，此前市场对这一政策预期降价幅度在30%-40%。从预中选情况来看，价格较全国最低中标价降幅超60%的有6家，部分品种降幅超过90%，降幅远高于预期。

海通证券首席分析师余文心认为，药企“大肆”降价的背后是国家组织药品集中采购精心营造的三个规则：单一货源、最低价中标、带量采购。

以上三个规则，构造了一批药企的囚徒困境。

“囚徒困境”作为博弈论中的经典案例，1950年由美国兰德公司的梅里尔?弗勒德（MerrillFlood）和梅尔文?德雷希尔（MelvinDresher）提出，随后由顾问艾伯特?塔克（AlbertTucker）以囚徒方式阐述，并命名为“囚徒困境”。

囚徒困境的故事讲的是，两个嫌疑犯作案后被警察抓住，分别关在不同的屋子里接受审讯。

两人有罪，但缺乏足够的证据。每人被告知：如果两人都抵赖，各判刑一年；如果都坦白，则各判八年；而如果一人坦白另一个抵赖，坦白的放出去，抵赖的判十年。于是，每个囚徒都面临两种选择：坦白或抵赖。

然而，不管同伙选择什么，每个囚徒的最优选择都是坦白。

03

非理性、不合作

囚徒困境反映了一个问题——人类的个人理性有时能导致集体的非理性，聪明的人类会因自己的聪明而作茧自缚，或者损害集体的利益。

在囚徒困境之下，参与国家组织药品集中采购的药企就成了上面提到的“嫌疑犯”，即便合作是有利的，他们彼此也倾向于不合作，而是选择“坦白”，亮出底价。

促使药企报出低价的三个动因是单一货源、最低价中标、带量采购。

单一货源

先来看单一货源，所谓单一货源也就是独家中标，仅这一条就具有高度的排他性，药企之间不合作的理由很充分。

药企通过单一货源能获得多少市场呢？

IQVIA（艾昆纬）中国医院药品统计报告（CHPA，≥100张床位）数据显示：

此次4+7带量采购涉及的产品在全国医院的销售额约为1060亿元，如果按照这些城市公立医院的药品量占总市场的22%来估算，2018年，4+7带量采购的总额将在250亿左右。

2018年12月6日，4+7预中选结果公布后，米内网根据31个通用名药品预中标价(最小制剂单位价格)与采购量计算，得出31个药品总采购量大约为25亿元，其中硫酸氢氯吡格雷片以约3.77亿元的采购额位居首位。

最低价中标

再来看最低价中标，不同于以往的招标采购，区分质量层次，两家中标。此次国家组织药品带量采购，不区分质量层次，独家中标。大于三家招标，两家议价，一家谈判。

显然，在不用考虑质量的情况下，低价成了药企中标唯一的指标。申报同品种的药企，不得不提防竞争对手报出更低的价格，这一猜测也驱使参与竞争的多家药企不断调低内心报价。

浙江省医药行业协会分析认为，投标企业采用的是“成本加成法”，在成本之上，适当加一点利润，作为投标价。

带量采购

最后看带量采购，以往的药品招采，只招不采，有价无量，药企降价动力不强。

而此次4+7带量采购，国家相关部门承诺真正实现带量采购，具体采购量都落实到各试点城市以及下属公立医院，诚意满满；且多地也先后出台保证中选药品采购量的补充文件——上海就发文指出，医院不完成中选药品采购量，将适度扣减医保额度。

另外，上海第一、第二批的带量采购已经预演了中标品种的顺利上量。

在上海第一批带量采购中，阿莫西林、依那普利的口服常释剂型等品种，中选药品都顺利实现逆袭。

据中国医药工业信息中心药物综合数据库（PDB）数据，在带量采购前，阿莫西林89%的市场由原中标企业占据；瑞阳制药中标后，其2015年市场份额上升到15%，2017年已达到90%。

04

困兽自保

上述三个条件的驱动下，药企不得不开始自保。

赛柏蓝在一次医药行业闭门会了解到：由于投标的某4+7品种占公司全年营收超90%，一中标药企只能报上尽可能低的价格，以保证中标。

之所以超低价中标，该药企坦言主要有两点考虑：

一是由于占据现有市场份额较大，只能中标而不能落标；二是通过报出超低价，直接将潜在竞争对手挤出市场，保证自身在随后的第二、第三以至更多次带量采购中，仍然顺利中标。同时，超低的利润也尽可能使得其他药企不再觊觎这个品种。

当然，上演以上内心戏的药企，不止这一家。

公开报道显示，在正大天晴的一次电话会议上，其董秘提出，主动降价这么多，就是要确保中标，价格公司内部早已商量好，无论如何都要中标。

在这次电话会上，正大天晴副总谢忻也进一步表示：天晴的两个过10亿品种，都下了决心必须中标，不可能把份额让给对手。

不仅如此，带量采购公布中标结果后，降价效应不断扩散，多家药企频繁在各地上演降价戏码。

3月5日，上海阳光医药采购网发布《（2019）16号关于国家组织药品集中采购本市部分高价协议药品价格调整的通知》（以下简称《通知》）。

《通知》显示，包括诺华、正大天晴、石药集团、齐鲁制药在内的多家药厂主动申请降价，纳入上海医保支付药品协议采购价，自主降价的品种包括甲磺酸伊马替尼、吉非替尼等。

而值得注意的是，上述企业的相关品种均未在去年末举行的4+7城市药品集采中标。

05

箭在弦上

目前，4+7带量采购已经陆续在各试点城市落地。

3月18日，慢性乙型肝炎的一位患者拿到处方——这是厦门大学附属中山医院开出的“4+7”中选药品第一张处方。

随着第一批带量采购进入落地阶段，关于第二批带量采购的讨论也日益增多。

赛柏蓝多方了解得知，在不少医药界人士看来，第二批4+7带量采购已经箭在弦上。

（图片版权：摄图网）

一位不愿具名的药企政府事务负责人士向赛柏蓝推测，第一批4+7集采，部分药企的报价明显过激。至于第二批国家组织药品集采，大方向不会变，如果在第一批集采执行过程中有意外情况出现（如中标产品质量、企业供应不足、临床不良反应等），第二批可能会有小的变化。

他进一步指出，第二批药品集采，国家的决心和时间应该都是确定的——国内药品有十几万种，第一批4+7带量采购只有25个药品中标，之后的带量采购一定会涉及更大范围、更多品种。

浙江省医药行业协会原会长郭泰鸿也向赛柏蓝表达了类似的看法——第二批带量采购可能在今年夏天开始，并扩大到更多城市，并按照通过一致性评价药品的数量进一步扩大采购品种，降价或仍然是主旋律。

他进一步提醒到，有机会投标的药企要继续做好降价的准备，但报价绝不要降到成本之下。

当赛柏蓝将同样的问题抛给东方高圣控股股份有限公司董秘杨秀仁后，他认为，“第二批带量采购不会出现颠覆性的调整，并且会快速推出，因为国家已经看到了第一批带量采购的效果和可观的药品降价空间。”

“第二批带量采购应该会在之前试点的基础上，优化原来的政策继续推广，因为国家组织药品集采减轻了医保和患者的负担，减少了医药购销环节的腐败行为，利国利民。”江西德融医药有限公司销售经理余多峰这样对赛柏蓝说。

日前的国务院常务会议也已经明确将进一步推进国家药品集中采购试点。

4月3日，国务院召开常务会议，决定进一步推进国家药品集中采购试点。

“推进国家药品集中采购试点，要采取更加合理的方式，注重精算，把账算细。这样既有利于医保可持续，又有利于减轻患者负担。”国务院总理在会上强调。

但是，对于4+7带量采购的持续推进，业内也有不同的看法。

今年“两会”前夕，多个医药协（学）会收集整理的公开资料提到，4+7城市试点的《4+7城市药品集中采购文件》及其后续实际执行过程中，对同通用名产品在中国市场（包括试点地区乃至更大范围）内的市场竞争产生排除、限制的效果。

06

困境难逃

尽管业内对于国家组织药品集中采购有不同的观点，但4+7带量采购政策有和缓的可能吗？

余文心在一次会议中就明确表态，“我们预计，第二批、第三批，包括新来的这些还是会持续原来的政策。”

带量采购政策如果松动，无非是从构成囚徒困境的三个因素入手，单一货源、最低价中标、带量采购。

那以上几个要素松动的可能性大吗？

首先带量采购不应该松动，可以不列入考虑，那么就分别看一下单一货源、最低价中标。

近日，行业流传了一份国家医保局印发的《国家组织药品集中采购和使用试点工作监测方案》（下称《方案》）。

在《方案》中，国家医保局表示，2019年4月1日起监测工作试运行，5月1日起正式启动国家组织药品集中采购和使用试点地区执行情况监测工作，按月进行数据收集、审核、汇总、分析及报送工作。

确保使用（采购）方面监测中选品种及其可替代品种的月度采购价格、采购量、采购金额、累计采购量、累计采购金额及处方量。

从国家医保局开展中选品种及可替代品种的监测工作不难看出，针对单一中标可能存在的供货风险，相关部门已经做了多手准备。

除国家医保局此次的方案外，还有试点城市就各种意外情况都进行了明确的规定，可以说，在考虑了单一货源的种种隐患之下，再放弃单一货源的可能性不大。

那最低价中标又是否有松动空间呢？

2018年3月13日，大部制改革落定，国家医疗保障局横空出世。自此，国家医疗保障局实现“三保合一”，一跃成为最大采购方。

发改委药品和医疗价格管理职责被纳入医保局，国家医保局作为最大的医疗服务和药品购买支付方，有权力决定药品和医疗价格。

长期研究中国医院市场的香港艾力彼医院管理研究中心主任庄一强就曾评论，国家医疗保障局对药品、医疗器械、医疗服务有定价权，有钱又有权，这对医保局的控费有非常积极的意义。

一段时间以来，国家医保局多次发文打击医院、药店骗保问题。也有专家在赛柏蓝的会议上提到，随着人口老龄化加速等问题的出现，国家医保资金紧张。

可见，作为最大采购方，国家医保局压缩采购成本的动力很强，很难会放弃最低价采购。

除国家医保局外，还有一个原因在支撑着最低价中标——一致性评价。

可以说，4+7试点品种都选择了通过一致性评价的药品不是一个偶然。因为只有国内药企通过一致性评价，才可能实现仿制药替代，并真正节约医保资金。

实现仿制药替代需要什么？无疑，首先需要的就是仿制药与原研药同属于一个质量层次。

也就是说，只要坚持仿制药替代的大方向，只要仿制药、原研药同属一个质量层次，价格就成为了区分投标企业的唯一指标，既然是唯一的指标，就不太可能被抛弃。

从4+7带量采购不区分质量层次开始，我国的仿制药替代才真正开始，而4+7带量采购的中选结果就是我国仿制药替代的最好体现——25个药品中选，其中有仿制药22个，占比88%。

07

解局、破局

既然囚徒困境已经形成，药企又该如何长期规划？

多位业内人士都向赛柏蓝表示，国家组织药品集中采购将会对中国医药产业产生深远影响——药企是否有能力做一致性评价，在国家组织的药品集采中选还是落选，生存境况将出现明显的分野。

长期参与市级医改课题调研的苏州市人民政府研究室综合处主任科员朱微名则对4+7带量采购直接做出了预判——预计三五年内，中国药企就会完成一轮较大的洗牌。

优胜劣汰、集约度提高、兼并重组、流通环节压缩等名词，在赛柏蓝的调研中被多次提及。

而在受访的某证券研究人士眼中，4+7之下，摆在中国药企面前的有两条路，要么放弃研发维持利润；要么牺牲利润坚持研发，赚更长久的钱。

净利润和研发费用投入是衡量一家药企长远发展潜力的重要指标。但是，随着4+7压缩药企毛利，药企必须短期内在研发费用和净利润之间做出选择。

郭泰鸿就认为，在毛利被大幅压缩的背景下，大多数药企会缺乏创新的积极性和投入热情，创新药或将增长放缓。

他甚至认为，部分企业会退出市场，中国药厂的总数将进一步减少；与此同时，另一部分药企会开展兼并重组，导致药厂平均规模扩大。

确实，如果选择研发新药，药企就必须牺牲近期净利润的增长，接受变局，走上产业优胜劣汰的必由之路，从仿制到仿创再到创新。

就带量采购对于研发新药的影响，东方略CEO杨维平和赛柏蓝探讨时也认为——“确实带量采购加大了药物销售价格下滑的压力，这对于创新药肯定也有压力。”

但是，他同时补充到，“这种压力完全可以变成另外一种动力，打破以往中国新药上市漫长、艰难、费用高昂的上量过程——立即把价格下滑的压力，化为可以弥补价格下滑的大幅度销量。”

“问题的关键是新药是否足够新，足够独特，如果满足这两点，药厂的第一轮定价完全可以留出上市后参加带量采购的空间，通过国家谈判换得进入医保和采购，从而独家上量。”杨维平说。

反之，他认为，如果放弃新药研发，那就成为梯瓦那样的优秀仿制药企业，做好成本控制、多品种、高壁垒三件事。

说到优质仿制药企业，那就离不开一致性评价。

郭泰鸿提醒，还没有过一致性评价的药企必须作出选择——过评品种三家以下的药品，要尽早参评；过评品种三家以上的，不建议参评。

此外，他提醒部分药企还要小心可能的原料药涨价问题，加强原料药的控制能力。

朱微名则建议药企扩展全产业链竞争力——因为随着药品价格的透明化，药企难以靠个别产品优势获得很好的发展。

回头看，中国药企于带量采购已是局中人，就像电影《局中人》的情节一样，主角既然已入局，就不得不解局、破局。不管是专心研发还是钻研仿制，不管拥抱星辰还是大海，暗夜过后，曙光仍在。