癌症患者自行拔管后死亡，为何医院被判赔67万？

作者：医法汇

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案情简介

患者常先生（64岁）以主诉:“下咽癌根治性治疗后7年，发现口底肿物1个月”到市医院住院治疗。入院诊断为口底恶性肿瘤、下咽恶性肿瘤、高血压3级。6天后行化疗及免疫治疗，经治疗后一般情况可，20天后出院。出院第2天，患者以主诉“口底鳞癌化疗一周期后”再次到市医院就诊，门诊以“口底恶性肿瘤维持性化疗”收治入院，4天后再次行化疗及免疫治疗。

10天后医生查看患者发现嗜睡，可以叫醒，叫醒后意识清楚，瞳孔缩小，呼吸急喘。查房记录记载：患者晚上7点后气管切开口的套管取出后一直未放置回去，未告知值班医师及护士；紧急放置自备的气管套管。考虑患者有可能吗啡中毒引起，遂开始予以抢救治疗。当日8时58分，患者转入重症监护室继续抢救治疗。11时38分疼痛科医师会诊意见为：可排除阿片药物过量导致的呼吸抑制。13时20分，患者经抢救无效宣布临床死亡。

患者家属认为，市医院存在医疗过错，造成患者死亡，起诉要求按照75%责任，赔偿各项损失共计69万余元。

法院审理

医疗损害鉴定意见认为，依据病历资料推断，患者符合在患高血压病3级的基础上，患下咽鳞癌经下咽癌根治性手术和根治性放化疗治疗7年后，继发化疗后重度骨髓抑制，于医方行口底恶性肿瘤维持性化疗和免疫治疗期间，发生低氧血症继发呼吸心跳骤停，经心肺复苏后，发生肺部重症感染，造成脓毒血症、脓毒性休克导致全身多系统功能衰竭死亡的病理生理过程。医方诊断正确，治疗符合口底恶性肿瘤的诊疗规范。

患者第1次入院时《入院记录》中未见患者患口底癌的任何体格检查记录，存在体格不全面，记录不详实的过错。患者第1次入院时气管套管未见明显异常，第2次入院后第10天，患者气管套管“未放置回去”， 医方未能及时发现，造成呼吸道不畅，持续缺氧，构成患者病情恶化，急转直下，一发不可收拾的扳机点。医方存在违反临床诊疗技术规范和审慎行医的原则，以及未能充分履行注意义务的过错。若没有医疗过错，损害后果一般不会发生，医方过错是导致患者死亡后果的主要原因，参与度为56%～95%（建议75%)。

患方接受鉴定结论，但认为医方应承担全部责任。市医院认为患者死亡系其自身恶性肿瘤发展及化疗出现无法预测、无法避免的风险所导致，与诊疗行为没有因果关系。即使参考鉴定意见，也不应超过70%的比例。

一审法院认为，鉴定意见已充分考量患者原有高血压、下咽癌术后及放化疗史等基础情况，但仍明确认定医方的过错行为是导致死亡后果的主要原因。医方虽不认可鉴定结论，但未提供足以反驳的相反证据，酌定其承担75%的赔偿责任，判决赔偿患方各项损失共计67万余元。

市医院不服，提起上诉。其认为医方病历书写瑕疵本身并不直接导致患者死亡，鉴定意见虽然将气管套管未及时放回认定为“扳机点”，但患者系全喉切除术后永久性气管造瘘状态，长期依赖气管套管维持呼吸，其自身已丧失正常气道功能。在患者自身已存在严重基础疾病（高血压3级、化疗后重度骨髓抑制、全身免疫低下）的背景下，即便没有医方的过错，也极有可能因化疗后重度骨髓抑制合并感染、脓毒血症等并发症而发生死亡。医方过错仅是起到了触发作用，且气管套管系患者自行取出后未告知医护人员，并医方操作不当所致，不应被认定为医方主要原因，比例应调低至不超过40%。

患方认为，导致患者死亡的直接原因系患者气管管套未正确放置，该情况系医护人员未遵医嘱中的一级护理要求，违反临床诊疗技术规范，未能充分履行注意义务所致，与患者是否患癌无关。且医方在原审中一直主张应按70%计算其赔偿责任，但在上诉中又主张承担40%的过错，前后主张不一，可明显看出其上诉请求无实质依据，随意填写过错参与度，全无三甲医院应有的专业度及责任感。

二审法院认为，医方虽对参与度提出异议，但并未提交足以推翻鉴定意见的反驳证据，其一审中主张责任比例不宜超过70%、二审中主张不超过40%，理据不足。判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

医疗损害责任纠纷案件中，大量案件的核心争议往往不是有没有过错的定性判断，而是一个看似局部的、操作层面的过错，在患者本身存在高龄、多重基础疾病、恶性肿瘤晚期等复杂自身因素时，应当被赋予多大的法律重量。司法实践中真正决定胜负的往往并非高深的医学技术争议，而是一些最基础的环节——巡视有没有按时做、管道有没有确认在位、记录有没有如实写、异常有没有及时报告等。这些在日常临床工作中的瑕疵或疏忽，一旦嵌入一个基础疾病极度脆弱的身体，就可能成为整个损害链条上那个不可逆转的转折点。

病历书写不全不只是瑕疵问题，它同时还是过错本身和举证劣势的来源。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，本案中第1次入院记录欠缺患者患口底癌的体格检查记录，正是其中对“完整”的要求。入院记录应当有相应的专科体格检查，是《病历书写基本规范》对入院记录内容的明确要求。需要注意的是本案医方上诉提出病历书写瑕疵本身并不直接导致患者死亡，该观点单独来看并无错误，但它混淆了两个不同层面的问题。

一是病历书写不规范本身即可构成独立的过错。病历存在体格检查不全面、记录不详实的问题，实质上反映了首诊评估流程的缺位。虽然该过错未必与患者死亡后果建立直接因果联系，但它会被法官与鉴定人视为医疗质量管理存在缺陷的系统性信号，进而影响对后续其他过错行为性质的整体评价。二是病历不完整会直接削弱医方的举证能力。在过错责任框架下，还原诊疗过程的主要载体就是病历。当病历存在缺漏、时间断点或记录矛盾时，最先承受不利后果的往往是掌握病历制作与保管优势的一方，这对医方来讲是更为致命的。病历记录不完整，等于主动放弃了证明自己规范行医的最有力的证据。

分级护理制度是我国十八项医疗质量安全核心制度之一。一级护理的护理要点包括每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。本案患方在诉讼中援引的正是上述规定，医嘱中明确为一级护理，从病历反映的时间线看，患者的气管套管自晚上七点被取出后一直没有放回去，医方未能及时发现，直到次日上午医生查房时才被发现并紧急处置，中间经过了漫长的夜间时段。如果一级护理所要求的每小时巡视得到实质性执行，套管的缺位不可能在如此长的时间内不被察觉，医方显然违反了分级护理制度中关于巡视频率和管路护理、安全措施的强制性要求。

另外，当事人对鉴定意见不服，是医疗损害诉讼中的常态。根据《民事诉讼法》《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的相关规定，当事人对鉴定意见有异议，可以通过申请鉴定人出庭作证、申请具有专门知识的人出庭提出意见、申请补充鉴定或重新鉴定等方式实现。从专业性角度分析，对鉴定意见的异议必须精确打击，而非概略否定。善用专家辅助人（专门知识的人）制度，是医方最有效的技术对抗手段。其可以邀请重症医学、血液肿瘤、耳鼻咽喉头颈外科或护理管理领域的专家，就本案所涉及的相关问题提出专业意见。而不是在二审中提出一个缺乏证据支撑的、大幅下调比例的主张。缺乏这类实质性技术对抗，鉴定意见便成了法庭上唯一的医学声音，被法院完全采信的结局就难以避免。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）