医保最大的浪费，未必是诈骗—合法、合规、可以报销的医疗也可能没有价值

谈到医保浪费，社会最容易想到的是诈骗、虚假申报和违法套取资金。但更难处理、规模也可能更大的问题，往往不是违法，而是那些形式上完全合规、能够被支付，却没有为患者带来相应健康效益的医疗。真正成熟的医保治理，不能只问“有没有违法”，还必须继续追问“这项医疗值不值得”。

李伯璋
台北医学大学公共卫生学院 讲座教授
成功大学医学院外科学科 教授
前台湾全民健康保险署署长
pochang0429@gmail.com

系列六

医保最大的浪费，未必是诈骗—合法、合规、可以报销的医疗也可能没有价值

引言：一项检查完全合法，也可能是一种浪费吗？

假设一位患者因为轻微不适到医院看病，医生为了保险起见，多安排了一项影像检查，检查结果正常，患者觉得比较安心，医生也觉得少了一些漏诊的医疗风险。医院按照规定申报，医保按照制度支付，整个过程没有人造假、没有人犯法、没有人多收钱，甚至每一个参与者都觉得自己做了正确的事情。但如果这项检查原本几乎不会改变诊疗决定，那么我们是否还应该问一个问题是它真的有必要吗？更进一步问如果这样的决定每天发生几十万次、几百万次，最后会发生什么？这就是我后来越来越重视的一个概念「不必要医疗」。医保真正困难的地方，不只是防止有人把钱偷走；更困难的是：如何避免制度持续为“没有足够价值”的医疗买单。

一、诈骗比较容易定义，不必要医疗反而更难治理

医疗诈骗当然必须严厉处理，虚构患者、虚假住院、没有做手术却申报手术、重复申报、伪造病历，这些都有相对明确的法律界线。只要证据成立，制度就可以处罚、追回费用，严重者甚至移送司法。但不必要医疗完全不同，一项检查可能符合医学常规，一种药物也可能有适应症，一个患者接受治疗，也确实存在临床理由，问题只是它产生的效益，可能非常有限。所以我对不必要医疗的理解是它不一定违法，也不一定错误；它可能合法、合规、可以被支付，但没有带来与所消耗资源相称的健康价值，这就是为什么它比诈骗难治理得多。法律最擅长回答的是“可不可以？”但价值医疗必须进一步回答“值不值得？”这两个问题不能混为一谈。

二、医保制度最容易犯的错误：只区分“可以报销”与“不能报销”

传统医保管理通常建立在支付项目上，符合条件可以申报，不符合条件不能申报。这样的制度当然有必要，但它有一个结构上的限制是只要一项医疗行为已经进入支付范围，制度就很容易把它视为“合理医疗”。实际上“可以支付”并不等于“每一次使用都有价值”，一个检查可能在某些患者非常必要，在另一些患者却价值很低，一种药可能对某类患者非常重要，对另一类患者则未必需要。

医疗的价值从来不是固定的，它取决于患者是谁？什么时候使用？为了什么目的？会不会改变治疗？有没有更简单、更便宜、更安全的替代方式？所以医保不能只管理“项目”，还必须逐渐管理使用情境。

三、不必要医疗通常不是“坏人造成的”

这是我认为最需要讲清楚的一件事，只要讨论医疗浪费，社会很容易马上寻找责任人：是不是医生贪心？是不是医院赚钱？是不是患者爱看病？这种讨论通常没有帮助。因为大量不必要医疗，恰恰不是因为有人故意做坏事，而是每个人都按照自己的合理逻辑做选择。患者会想“多检查一次，总比漏掉疾病好。”医生会想“多做一个检查，可以降低漏诊风险。”医院会想：“制度既然允许申报，就按照制度提供服务。”医保则可能认为：“符合规定就支付。”每个人单独来看都没有明显错误，但所有这些行为累积起来，就可能形成巨大的资源消耗。所以我越来越相信不必要医疗不是某个人多做，而是制度持续在为某些低价值行为付钱。这不是道德问题，这是制度设计问题。

四、为什么“多做一点比较保险”会成为医疗常态？

医疗本身有不确定性，医生不可能百分之百知道患者有没有疾病，所以临床上经常存在一个 “多做一点，比较安全”的心理，患者也常有类似期待。如果医生说“不需要检查”，患者可能担心：“是不是没有认真看？”但如果医生开了很多检查，患者反而容易觉得：“这个医生很仔细。”这就形成一个做得多往往比较容易被认为是认真的医疗文化；少做，反而需要解释。长期下来，系统就可能自然倾向过度医疗，再加上防御性医疗、患者期待、支付制度、医院经营压力，最后就产生一种结构性结果：“多做”有很多理由，“不做”却需要承担更多风险。所以要减少不必要医疗，绝不能只要求医生“自律”，制度必须同时改变。

五、真正昂贵的，不只是检查费用，而是被占用的人力和时间

谈医疗浪费时，人们常只看金额:一次检查多少钱？一年浪费多少费用？但真正的成本远不只如此，每一次不必要检查都需要预约、护理人员准备、检验或影像人员操作、医生解释报告、设备时间、行政系统处理。如果检查出现不明确异常，还可能继续产生第二项、第三项检查。所以一个低价值医疗行为，可能形成一整串后续资源使用。更重要的是医疗体系最稀缺的资源，越来越不是钱，而是人。当医护人员短缺时，每一个被低价值医疗占用的小时，都意味着真正需要医疗的患者要等更久。所以减少不必要医疗，不只是为了替医保省钱。也是为了释放医生的时间、护理人员的人力、检查设备容量、医院病床，这才是更重要的意义。

六、重复检查，是最容易理解的例子

一个患者今天在甲医院做了影像检查，几天后到了乙医院，如果医生看不到原来的影像，就很可能再做一次，从乙医院医生的角度看，这完全合理，因为他不能只根据患者说“我做过了”就下判断。问题不在医生，问题在信息没有流动。台湾医保推动医疗信息云端共享，让医生能够看到患者过去的用药、检验、检查和影像资料，就是希望减少这种重复利用。这件事给我一个很深的体会：有些不必要医疗不是靠处罚减少，而是靠信息减少。当医生看得到过去结果，自然就少做一次检查。所以数字医疗真正的价值，不只是“科技先进”，而是减少制度因为信息断裂而制造出来的浪费。

七、药品浪费也是一样：问题可能不在药价，而在“为什么一直拿药”

药品治理也有类似问题，患者慢性病稳定，每个月继续回诊拿药，家里可能已经存了很多。但如果制度没有任何成本讯号，患者可能会想“先拿着，以后会用到。”医生如果看不到其他医院处方，也可能继续开，于是药越积越多。这时政府如果只做一件事：把药价再砍低一点，问题其实没有解决。因为真正的问题是这颗药有没有必要被开出来？因此我一直强调：价格治理不能替代需求治理。减少一颗不必要的药，比把一颗不必要的药降价20%，更符合第一性原理。

八、支付制度如果不给价值讯号，低价值医疗就会不断复制

为什么不必要医疗会持续？很重要的原因是制度持续支付它，当一个行为可以申报，可以得到支付，没有明显成本，也没有效果评估，它就很容易被不断复制。所以不必要医疗真正的问题，不在于某一个医生做了什么，而在于制度究竟在奖励什么？如果高价值医疗和低价值医疗得到类似的支付，如果复杂、耗时的专业判断反而没有合理报酬。快速、标准化、容易增加数量的项目更容易获得收入，那么医疗体系自然会朝后者移动。这也是为什么我认为支付制度不是财务工具，而是行为设计工具，钱往哪里走，医疗行为就往哪里走。

九、依法行政还不够，还需要“价值行政”

政府当然必须依法行政，医保不能凭感觉拒绝支付，所有管理都必须有规则、有程序、有证据。但这里有一个结构性难题是法律擅长判断违法还是合法，却不一定擅长判断高价值还是低价值。因此未来医保治理不能只有法规审查、费用审核、违法查处，还必须加入临床价值评估、同侪比较、真实世界数据、医疗结果分析、异常利用模式识别，这就是从传统行政走向价值治理。

十、AI最适合做的，不是替医生诊断，而是先找出异常行为

在今天AI时代，我认为医保很值得发展的领域之一，就是用数据寻找异常利用模式，不是直接说某个医生做错了，而是先问为什么同样患者结构下，这家医院的某项检查量特别高？为什么某位医生的某种处方远高于同侪？为什么某类患者接受某项治疗的频率异常？这些只是“讯号”，之后再由临床专家判断是不是患者结构不同？是不是医院承担特殊任务？还是确实存在不必要使用？这比传统随机抽查更有效率，过去台湾医保也曾利用医疗信息、数据分析与专业审查，识别异常申报或重复利用。未来更成熟的方向应该是AI找异常，专业判断价值，制度调整诱因，而不是用AI直接处罚医生。

十一、减少不必要医疗，不能变成“少给病人医疗”

这是非常重要的界线，一谈到减少医疗使用，很容易被批评“是不是为了省钱，不让患者看病？”这不是我们要表达的意思，真正应该减少的是没有相应价值的医疗，真正必要的医疗反而应该得到更多资源。癌症治疗、急重症、重大手术、高价值药物、复杂慢性病管理，这些都需要合理支持。如果减少低价值医疗，可以释放资源给这些领域，才是真正的改革。所以我一直认为控费不是目的，真正目的应该是重新配置资源，不是为了少花钱而少做医疗，而是为了让真正重要的医疗有足够资源。

十二、患者也需要参与“价值判断”

医疗需求不能全部由医生决定，患者也必须理解更多医疗，不一定等于更好的医疗，更多检查可能带来假阳性，更多药物可能增加交互作用和副作用，更多治疗可能没有改善结果，却增加身体负担。所以健康教育不应该只告诉民众“多做健康检查比较安心。”还应该培养一种新的医疗观念，要问清楚这项医疗会改变什么。例如患者可以问医生这项检查如果不做，会有什么风险？结果会不会改变治疗？有没有更简单的方法？是否以前已经做过？这类问题本身就能减少很多低价值医疗。

十三、使用者付费不是处罚，而是让决策有重量

如果所有医疗选择对患者来说几乎没有成本差异，人们自然容易倾向“多一点比较安心”。因此我长期主张适度的使用者付费与部分负担，是行为治理工具，它不是为了处罚患者，也不是为了让政府多收钱，而是让每一个医疗决定有一点重量。当然，弱势、重大疾病、真正必要医疗必须充分保护，但对于重复、低价值、完全可以由较低层级处理的医疗需求，适度的成本讯号有助于改善选择。

十四、医保真正应该奖励的是“结果”，而不是“动作”

传统支付体系很容易按照动作付费，做一次检查，有一次支付，完成一次手术，有一次支付，开一张处方，也形成费用。问题是动作越多，收入通常越多，这天然容易形成数量导向。未来价值医疗真正要改变的是不能只奖励做了什么，还应该越来越重视做完以后发生了什么？患者有没有改善？有没有减少住院？有没有减少并发症？有没有避免重复检查？有没有让慢性病得到长期控制？这才是从“按量支付”走向“按价值支付”的真正意义。

结语：医保最该担心的，不只是有人骗钱，而是钱花得没有价值

医疗诈骗当然必须严厉处理，它破坏制度公平，也侵害守规矩医疗机构的利益，但如果我们把所有治理能力都放在抓违法，却忽略大量合法、合规、持续被支付的低价值医疗，那么医保仍然会不断失血。最危险的浪费，不一定发生在黑暗角落，很多时候，它就在正常门诊、正常处方、正常检查和正常支付流程中发生。没有人违法、没有人恶意，但资源还是消失了。所以我越来越认为，未来医保治理必须从一句话开始：不要只问“这项医疗能不能报销”，还要问“这项医疗值不值得支付”，这就是从合规治理走向价值治理，也是从传统医保走向成熟医保最关键的一步。真正好的医保，不是把所有医疗都支付，也不是把医疗量压到最低，而是该做的医疗，充分支持；不该重复的，尽量减少；真正有价值的，给它合理价格；低价值的医疗，不再因为“可以报销”而被无限复制。因为全民医保真正要保护的，从来不只是一个财务账户，它真正要保护的是整个社会最有限、也最珍贵的医疗资源。