党建引领推进县域医共体高质量发展——基于温岭市县域医共体的实证分析

一.公立医院高质量发展的涵义

高质量发展是全面建设社会主义现代化国家的首要任务，是通过“质量变革、效率变革、动力变革”，实现“更高质量、更有效率、更加公平、更可持续、更为安全”的发展。公立医院的高质量发展，目的就是要让群众在家门口就能够享受到优质的医疗卫生服务。让群众看上病、看好病、少跑腿、少花钱，就是我们公立医院高质量发展改革的努力方向。那么，什么是公立医院的高质量发展？笔者对“高质量发展”这五个字的理解是归纳为8个字，就是“降本增效，减少风险”。也就是，我们要降低成本，实施精细化管理；增加“效益、效果、效率、效应”这4个“效”，具体而言，就是医院的收支结余要增加、职工收入要提高，医疗技术水平与服务质量要提升、治疗效果要更好，及时有效地救治病人、减少病人的诊治等候时间，在群众与同行中要有影响力，打出医院的品牌效应。还要减少医院风险，包括医疗风险、医患纠纷、医院危机等。

温岭市是浙江省台州市所辖县级市，陆域面积926平方公里，海域面积1079平方公里，大小岛屿170个，海岸线长317公里。下辖5个街道11个镇，97个社区（居）委会，830个行政村，常住人口为1416199人。全市共有四个医共体单位，其中牵头医院包括三级甲等综合性医院1家、三级甲等中医院1家，三级乙等中西医专科医院1家，二级甲等肿瘤医院1家，还有16家乡镇卫生院或街道卫生服务中心。对照温岭市2023年统计报表，全市基层就诊率达75.03%，全市公立医院负债率为42.21%，高于全省的负债率25.7%，长期负债经营。医保异地就医支出比例增加，其中赴上海就医的医保基金支出同比超过118%。说明了医疗成本还没有有效降低，导致支出增加，出现负结余；虽然基层医疗卫生机构门急诊就诊率大于65%的指标已经达到了，但县域内就诊率大于90%的目标还没有达到，病源外流严重，导致留在本地的医保基金分配份额缩水，说明了本地的医疗技术水平尚需提高，品牌效应与群众口碑不强，病源外流严重。

二.正确认识医共体的发展与趋势

新医改以来，“强基层”始终是实现群众就近就医，解决看病难和看病贵问题的根本办法。在如何强基层这个问题上，国家进行了不懈探索。在探索过程中，逐步形成了以医联体建设为抓手来推进分级诊疗，而在县域主要是以建立紧密型医共体，实现体系重塑与资源整合的根本目的，达到“县级强、乡级活、村级稳、上下联，信息通”的目标。2017年国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，明确在县域主要组建医疗共同体。从2019年开始，国家卫生健康委启动了紧密型县域医疗卫生共同体建设的试点工作，先后确定了山西、浙江、新疆三个试点省份，以及其他省份的县（市、区），一共828个试点县。5年以来，国家层面不断加强顶层设计，政策措施在逐步完善，中央一号文件连续4年对推进县域医共体建设提出要求。浙江省多次印发了全面推进县域医共体的相关政策文件，地方党委政府对县域医共体的认识程度逐步统一，重视程度和工作力度也在明显加强，在优化县域医疗卫生资源配置、提高县域整体服务能力、改善群众就医体验、完善管理体制和运行机制等方面，取得了积极的进展和成效。

2023年，国家卫生健康委等10部委联合印发的关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见（国卫基层发〔2023〕41号），指出紧密型县域医共体就是将县域内的县级医疗机构和基层的乡镇卫生院，通过建立一定的管理和运行机制，形成责任、管理、服务、利益几方面的共同体，以县带乡、以乡带村，形成梯次帮扶的带动，更加注重医共体内所有成员单位的协同联动发展，更好地优化资源整合和下沉，拓展服务模式和内容，提高县域内医疗卫生体系建设的整体效能，让老百姓能够在家门口获得更高水平的医疗卫生服务。

医共体建设是构建分级诊疗制度的重要手段，其工作的着力点就在于双向转诊，可以更好地实现医疗资源的优化配置和服务能力的提升，从而形成以“县级公立医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础”的县乡村三级医疗服务体系。同时，医共体是整个医改过程中的一个过渡性阶段性产物，但是，这个过渡期非常漫长，需要不断地磨合、修正、完善，最终是一种融合性的发展趋势，所有医共体的成员单位抱团组合，形成县级总医院或医疗集团，进行一体化、同质化管理。

三.当前医共体建设存在问题及原因分析

当前的医共体建设虽然取得了一定的进展，但在实践中也面临一些不足和困难：

（一）. 政策落实不到位，尤其是资金投入不足与利益失衡。

虽然国家出台了多项政策支持医共体建设，但在具体实施过程中，地方执行力度和效果不一，导致医共体建设进展缓慢。医共体建设需要大量的资金支持，但目前很多地区的投入仍然不足，影响了医共体建设的进程和质量。其次，医共体内的各成员单位可能存在着不同的利益诉求，如何平衡、协调各方利益，使县域医共体内各成员单位成为一个利益共同体，确保医共体的稳定运行，其关键在于合理的利益分配机制，即医疗卫生资源能否在龙头医院与基层医疗机构之间得到均衡分配。目前，医共体是以总额预付为基础,按人头总额预付和按病种付费等多种形式并存,医共体牵头医院与成员机构为提高各自的业务量，“抢病人”的现象时有发生。虽然县域医共体实施财务集中统一管理，但是，基层医疗机构与牵头医院在医保的结算范围上有差异，2023年温岭市在医共体绩效评价中，将牵头医院“向基层转诊人次”纳入指标评价,但尚未建立完整的双向转诊奖惩制度,仍存在上级医院的医生以各种理由拒绝向基层转诊的现象。要实现体系重塑与资源整合，医共体成员需要在功能定位和业务收入结构上进一步进行优化，

必须要特别强调医保基金正确打包，建立与紧密型医共体及按病种付费相适应的绩效薪酬体系。

（二）.管理体制与运行机制不完善：

不同级别、不同类型的医疗机构之间存在差异，如何有效整合这些资源，实现优质医疗资源的共享和下沉？仍然是一个挑战。县域医共体的建立和有效运转,不仅是建立县域内医疗机构间的合作关系,还需要建立服务协作机制,需要融合、协调各成员单位的资源和利益,在县域医共体内建立良性竞争关系,否则，基层首诊、分级诊疗将无法有序开展。实际工作中,仍存在乡镇卫生院门诊、住院就医时上转较便捷,而术后康复的患者下转较难的“转上容易下放难”问题,这既有患者因素,也提示了医共体内部的管理体制和运行机制尚不完善，从而导致决策效率低下，上下级医院转诊通道不通畅，合作不够紧密，影响医共体的整体效能。同时，医疗信息化建设的水平参差不齐，导致医共体内部分成员单位之间的信息共享不够畅通，一定程度上影响了医疗服务的连续性和效率。另外，医共体需要大量专业人才支撑，但目前的人才培养和流动机制还不够健全，也影响了医共体的可持续发展。

（三）. 牵头医院的实力不足，内生动力缺乏，难以承担起带头大哥的作用。

对于牵头医院来讲，直接面临的有两大问题，一个是动力不足，一个是能力不足。推行县域医共体建设,需要牵头医院投入大量的人力、物力、财力等,由于缺乏有效的激励机制和利益补偿,牵头医院投入的持续动力不足。加上牵头医院下派医务人员后,部分患者留在了下级医院,在一定程度上影响了牵头医院自身的业务收入。同时，牵头医院外派医护人员至下级医院，必将减少其在牵头医院的工作量，影响了牵头医院的经济效益。此外，上级医院的专家在下级医院开展诊疗活动,有时候会超出了基层卫生院的执业范围,一旦在感染管理、患者监管等任何一个环节出现问题,均可能导致巨大的医疗风险。由于缺乏激励与风险保障机制,也削弱了牵头医院的医务人员下沉积极性。最关键的是，当前许多县域医院本身的服务能力不足，存在优势学科提升缓慢，一些“高、精、尖”业务人才匮乏。而部分省、市级医院通过大量扩张床位以及建设分院等形式，在“虹吸”患者的同时，也“虹吸”了部分市、县域医院的优秀医生，导致县域医院的业务骨干有所流失，相关专业发展受到影响，特别是一些地处偏远的县域医院影响尤甚。

（四）. 基层医疗机构的能力不足与积极性不高：

基层医疗机构在人才、技术、设备等方面相对薄弱，难以承担起医共体建设中应有的承接作用，限制了医共体服务能力的提升。同时,基层医疗单位对牵头医院下派专家所产生的效益存在预期差，支出与 收益未达到预期效果,故存在消极应对现象。

（五）. 患者就医习惯难改变：

长期以来，患者更倾向于直接前往大医院就诊，这种就医习惯使得分级诊疗和医共体建设的目标难以快速实现。有些患者子女很在意外界的眼光和评价，认为带着生病的老人到大医院转上一圈才是有孝心的体现，这也进一步加剧了患者外流。患者异地就医政策发生了改变，同样是其中的关键因素。以前，县域患者到上级医院就医，需要经过医院开转诊证明；而今，根据相关政策，患者可以网上备案直接外出就诊，跳过了转诊程序。随着患者异地就医不再受约束，他们也更倾向于选择去大医院治疗。

由于上述不足和困难，医联体建设可能导致以下问题：

一是县域范围内的医疗卫生资源配置和使用效率低下，医保、医疗、医药难以协同发展，分级诊疗秩序无法有效形成，患者就医难、看病贵、看不好病的问题仍然没有得到根本解决，病源外流现象不能有效遏制；

二是医共体内部的资源利用效率不高，影响了医疗服务的整体质量；三是双向转诊的任务无法实现。部分基层医疗机构在医共体建设中处于弱势地位，难以发挥其应有的作用。上级医院也会通过医共体这个载体来吸血基层病源。

四.党建引领推进医共体的高质量发展的思考

县域医共体建设的难点，在于分级诊疗制度与医防结合制度融合不佳的情况下，如何克服基层医疗机构与牵头医院之间的信息化差异、服务能力差异、绩效考核差异，如何行之有效地实施监督，从而使城市与基层医疗机构有机结合[1]。医院是人民健康的重要守护者，是人民群众体验高质量发展的重要窗口，其发展质量直接关系到人民群众的健康福祉。而推动公立医院高质量发展，首当其冲要处理好公益性和积极性的关系。在这个医改的特殊时期，必须发挥党建的独有的引领作用和优势。作为医院发展的航标，党建工作始终是引领方向、凝聚力量的关键。党组织对医共体建设的领导重点是发挥“把方向、管大局、保落实”作用，引领医共体高质量发展[2]。党建引领的作用是保持公立医院的公益性与非营利性的有力保障，在决策、组织、宣传、统战、监督等方面上发力，以高质量党建引领医院高质量发展，不断增强人民群众就医获得感、幸福感和安全感[3]成为当前工作重点。

（一）.党建引领制度建设，强化医共体的运行机制

在医共体党工委成立之后，运用科学管理方式实行统一管理，建立可持续发展的医共体机制。一是完善管理体制，加强内部协作。严格按照“六统一”的要求，推进“统一人员管理、统一资源利用、统一财务管理、统一药品管理、统一绩效考核、统一党建管理”。通过科学管理，实施“人财物”统一管理，实行统筹与分享，降低运营成本，提高管理效益，建立医共体内的“机制共同体”。二是优化资源配置，实现资源共享。医共体内部应建立有效的资源共享机制，加强成员之间的沟通与协作，形成合力。要立足于统筹全局的角度，充分考虑牵头医院与基层医疗机构之间资源分配布局，合理分配各级医疗机构的资源，提高资源利用效率。通过合理调控，鼓励牵头医院收治高CMI（病例组合指数）值的病种，同时将低CMI值的病种下转到基层，以实现医疗服务的合理分配和资源的优化配置，从而提升基层医疗机构整体资源占比，促进分级诊疗制度稳步推进。结合基层医疗卫生机构自身的实际和群众的需求，借助牵头医院的人员、技术、管理帮扶，精准对接，采取多种形式，比如通过开展科室共建、建立常态化的联合门诊、联合病房、设立专家工作室等方式，针对性地加强基层的全科、儿科、口腔科、中医科和康复科等科室建设，促进居民常见病、多发病在基层得到更好的解决。三是推进管理创新，引入先进的管理理念和现代化的管理工具，提升医院管理的科学化、精细化、智慧化水平。制订规范化的转诊流程,畅通双向转诊通道，通过完善预约诊疗制度、会诊制度、急救绿色通道优先制度等，探索预就诊、预住院等方式来缩短患者的等待时间。

（二）.党建引领统战工作，积极争取政策倾斜和社会支持

一是争取政策支持，提高政府对医共体建设的投入。医共体党工委应主动对接政府对医共体建设的支持力度，争取必要的资金、政策等保障，确保医共体建设的顺利推进。二是降低老百姓的就医负担，使看病更实惠。积极推进市域内检查、检验结果互认，监督实行村卫生室医保门诊统筹结算，实现乡镇卫生院标准化中医馆全覆盖，加大集中药品带量采购力度，降低药品、耗材的采购价格。在医保报销比例提高的基础上，减轻群众看病就医负担。三是调动积极性，以医保支付机制改革为主牵引，确保医保基金不仅用于治疗，还扩展到健康，推动实现从“以治病为中心”向“以健康为中心”的转变。以“总额包干、超支不补、结余留用”为原则，按人头年度打包支付给医院或健康管护组织，明确医保基金由为老百姓健康管护负责的组织所使用，结余的医保资金纳入工资总额，以增强医疗机构节约成本、提高效能的内生动力。从提升医务人员的薪酬待遇、发展空间、执业环境、社会地位等方面共同发力，落实“两个允许”（“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”）要求，建立主要体现岗位职责和知识价值的薪酬体系，使医务人员的辛勤付出与薪酬相匹配。特别重视要盘活乡镇卫生院的运行机制，放开各种管制，药要放开、技术要放开、收支两条线要取消、薪酬体系要实行“一类财政保障、二类薪酬管理”的措施，落实“双向转诊奖惩制度”等。

（三）.党建引领组织建设，提升医疗业务工作水平

党建工作必须要和医疗业务工作深度融合，形成“外联内培“的发展思路，要针对牵头医院与基层卫生院的不同情况，找准定位，提高医疗服务能力，形成品牌兴院的战略。一是提升牵头医院的实力。学科建设是医院发展的基石。牵头医院要推进学科发展和创新，强化技术引领，加强核心专科能力建设，支持重点学科和特色专科建设，以期在未来数年内建成一批有影响力的特色学科。不断提升自身的医疗质量和服务能力，提升大病、重病的救治诊疗能力与诊疗效果，聚焦心血管、肿瘤、呼吸等发病率、死亡率较高的病种，建设心血管、神经、呼吸系统疾病等区域医疗中心，彰显疑难病诊治的硬实力，使群众不出县域范围就可以看好这些大病重病，真正成为“大病不出县”的守门人。这不仅可以遏制医保基金外流，而且提升了群众的幸福感、安全感。二是强化基层医疗机构的能力建设。医共体党工委应关注基层医疗机构的发展，提供技术、人才等方面的支持，提升基层医疗机构的服务能力。努力解决部分“治不了、治不好、活不长”的医学难题，如糖尿病、高血压等慢性病管理。坚持以患者为中心，专家围着患者转，尽量让患者少跑路，解决患者的烦心事。三是推进服务创新，满足群众的多维医疗服务需求。应用人工智能、手术机器人、AI医疗等新技术，推广互联网+医疗模式，提高医疗服务效率。利用互联网技术，实现医联体内部的远程会诊、在线预约等功能，推广智慧医疗、一站式服务等新模式，提高医疗服务的效率和便捷性。开展多学科联合诊疗，减少误诊误治，提高患者的治愈率。

（四）.党建引领队伍建设，打造优秀的人才共同体

人才是医院发展的根本。医共体党工委要积极创新用人、管人机制，不断推动人才队伍建设。一是积极为基层医疗机构的用人需要给予支持，在程序监管上确保基层医疗机构“有人用、能用人”。在一些地区实行人才双向流动，即每年从牵头医院派出一批基层医疗机构亟需的专家到基层进行医疗服务，通过实际指导，提升基层医疗机构的技术水平；同时从基层选拔业务骨干到上级医院培训，重点培养慢病管理的专科骨干与全科医生。充分利用牵头医院的学科优势和培训平台，通过师带徒、跟岗跟学、住院医师规范化培训、视频教学等方式，不断提升基层的诊疗水平与临床技能，特别是针对一些薄弱环节，加强基层医务人员实用技能培训，提高解决实际问题的能力和水平，让广大群众在基层能够放心看病、看得好病。二是推进人才培养，坚持德才兼备的原则，灵活采用选聘方式，以国际视野招揽优秀人才与医共体急缺人才，实行统一招聘、统一培训、统一调配，打破单位、科室、身份限制，实现合理轮岗、有序流动、统筹使用。持续加强技术骨干和青年人才的培养锻炼，打造复合型的创新团队和高水平的专科人才梯队。三是持续推进职称改革，鼓励卫生技术人员扎根防病治病第一线。建立关爱医务人员职业发展的长效机制，维护医务人员的合法权益。

（五）.党建引领行风建设，确保党建与业务工作深度契合

一是加强政治思想和职业道德教育，持续强化文化引领，充分发挥凝聚合力效应，培育服务关爱精神，为患者提供便利、快捷的院内就医服务。大力宣传强化公立医院公益属性，大力表彰好医生好护士，既调动医院和医务人员积极性，又在全社会营造尊医重卫的良好氛围。二是不断创新理念，优化流程，强化服务向前。不断简化流程、创新模式，在医共体范围内全面推行“便民就医少跑腿”系列举措，通过开设一站式综合服务窗口、智慧医疗导航系统、推行诊间支付和病区结算等方式，推行“一次就诊付费一次”或“一次挂号用三天”等惠民措施，避免或减少患者来回奔波，改善群众就医感受。比如，以前病人办理出院手续往往需要楼上楼下多次往返，耗时费力，开展病区结算以后，在护士站或病床旁3-5分钟就能完成。并且，通过完善多学科诊疗制度，开设麻醉、疼痛、健康管理等新型门诊，来满足患者多样化的需求。三是主动送医上门，使服务更暖心。积极开展家庭病床、居家护理服务工作，并将服务费用纳入医保支付范围，着力解决年老体弱、长期卧床或行动不便等特殊病人往返就医的烦恼。还要组织进村入户做好政策讲解、答疑及服务工作，引导群众养成“有序就医、逐级转诊”的习惯，让群众感受到“双向转诊”的方便、快捷、有效、经济，切实增强老百姓有序就医意识。四是运用信息化全覆盖、全民健康信息平台等新技术，医共体各成员单位的院务管理、诊疗信息、电子病历、检查与检验结果互认等信息实行互联互通，实现一卡通、诊间支付，开展预约诊疗、双向转诊、健康管理、远程医疗等服务。打通了成员单位HIS病历系统、LIS系统、PACS系统、人事系统、财务系统、医保系统，实现各成员单位信息互认共享。建立区域影像、心电、检验、病理诊断中心，实现了资源共享交流，减轻基层医疗机构和患者的负担，为改善贯穿医疗服务全过程的基础性工作提供支撑。

总之，医共体建设是一项系统工程，需要政府、医疗机构和社会各方共同努力。以高质量的党建引领，不断深化改革，创新管理，提升服务，推动医共体建设向更深层次、更高质量发展。只有不断探索和完善医共体建设的模式和路径，才能更好地满足人民群众的健康需求，为构建健康中国贡献力量。

参考文献

1.肖丙浩，严运楼，严宇珺。党建引领医共体协同发展路径研究【J】。中国医院，2023，27（11）：86-90.

2.黄涔岸，严运楼。党建引领医联体建设有效路径研究【J】。中国医院，2022，26（7）：15-17.

3.李焱生。全面从严治党背景下医院党建工作研究进展及趋势分析
——基于CiteSpace软件的知识图谱研究【J】。现代医院，2022，22（4）：519-523，527.

通信作者：

林君挺：温岭市中医院党工委党工委副书记兼温岭市中医医疗集团党委副书记，主任医师、教授

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