膝盖痛半年，病根竟在腰——“钥匙孔”手术微创摘除腰椎间盘

60多岁的张阿姨（化姓）被右侧腰腿痛折磨了半年：右膝疼痛，右臀部至右大腿后外侧像有一根“筋”扯着痛，走走路就疼得受不了，晚上也翻来覆去睡不好，严重影响了日常生活。她一直以为自己是膝盖的毛病，贴膏药、做理疗，折腾了半年效果都不好。抱着试一试的想法，张阿姨来到广东三九脑科医院骨科就诊。

我院骨科副主任柴亚胜接诊后，经过详细询问病史和查体，考虑患者的膝痛和腿痛，病根可能不在膝盖，而在腰。推断是腰椎间盘突出压迫了神经根，疼痛沿着神经放射，才引起了右膝疼痛和右下肢的放射痛。

为明确病因，柴亚胜为患者安排了腰椎磁共振检查，检查发现：在腰3/4节段，椎间盘向右后侧脱出，压迫了右侧的腰4神经根——这正是引起患者右膝疼痛和右腿放射痛的“元凶”。至此，患者腰椎间盘突出症的诊断很明确，柴亚胜建议通过微创的椎间孔镜手术解决问题。

图：术前磁共振示腰3/4椎间盘向右后侧脱出，压迫右侧腰4神经根

以往开放手术可行椎板开窗减压髓核摘除术或椎间融合内固定手术。近年来，随着脊柱内镜技术发展，一种创伤更小、恢复更快的术式出现了，那就是侧路椎间孔镜技术。

椎间孔镜是一个集成有灯光和镜头的管子（直径7.5mm），经腰背部侧方、沿椎间孔入路进入椎管，可在内窥镜直视下清楚地看到突出的髓核、神经根、硬膜囊和增生的骨组织。术中在脊柱内镜下使用可视环锯行关节突成形，精准扩大椎间孔，建立工作通道的过程全程可视化，微创、安全。随后使用各类抓钳摘除突出组织、射频电极修复破损纤维环。该手术的皮肤切口不到25px，出血不到20ml，术后仅缝1针，术中不需要剥离腰椎旁的肌肉，对脊柱的稳定结构基本没有破坏。

图：脊柱内镜下可视环锯行关节突成形——微创、安全

柴亚胜团队为患者行腰3/4侧路椎间孔镜下椎间盘摘除术。术中经腰3/4右侧椎间孔入路，在镜下完整摘除向右后侧脱出的椎间盘髓核组织，减压后可见神经根彻底松解、搏动良好。手术顺利，出血不到20ml，手术切口不到25px。

图：镜下神经根彻底松解（左）；摘除的大块椎间盘髓核组织（中）；手术切口不到25px（右）

术后，张阿姨右膝疼痛和右腿放射痛症状明显缓解，恢复良好，顺利出院。

骨科卢祺主治医师解释，腰椎间盘突出症是一种常见病、多发病，以腰痛、坐骨神经痛、下肢麻木为主要临床表现。其中，腰3/4节段的椎间盘突出压迫腰4神经根，在老年患者中相对多见。腰4神经根受压时，疼痛常常放射至膝部周围、臀部及大腿后外侧，患者往往以“膝盖痛”为主要表现，容易误认为是膝关节本身的疾病而延误诊治。出现下肢放射痛、麻木时，即使以膝痛为主，也应想到腰椎疾病的可能，及时专科就诊。

绝大部分症状较轻的腰椎间盘突出症患者通过保守治疗可达到满意的治疗效果。但症状严重、影响行走和睡眠、经规范保守治疗无效的患者，可选择手术治疗，治疗效果确切。

柴亚胜指出，侧路椎间孔镜技术是治疗腰椎间盘突出的微创手术方式，术中不需要剥离腰椎旁的肌肉，对脊柱的稳定结构基本没有破坏，以创伤更小的方式摘除突出的椎间盘。在严格把握手术适应症的情况下，比传统开放手术更利于恢复。同时，他提醒，腰腿痛病因复杂，膝痛不一定是膝的病，出现腰腿痛、下肢放射痛、麻木等症状时，应及时到专科就诊，明确诊断、规范治疗，以免延误病情。