肺空洞性病变影像诊断及鉴别

肺空洞性病变影像是具有研究价值的影像表现，有助于肺部疾病与其他疾病的鉴别诊断。肺空洞性病变严重程度取决于病因和病变性质。它可能由感染、肿瘤或自身免疫病等引起，部分病因可能危及生命，需及时明确诊断并治疗。

本次学术荟萃系列通过真实病例分析，介绍肺空洞病变不同病因的影像表现，并深挖其鉴别要点，探讨医学影像技术对提升疾病诊断率的重要作用。

病例概要

女性，35岁，宫颈癌术后8年余（2017年），术后行放化疗，近7年未行特殊治疗。最近一次CT复查发现右肺上叶占位。近期偶有咳嗽，近期无发热表现。CT提示肺结节明显增大，最大径约2.7cm，肿瘤指标未查。全身情况。否认其他病史，否认乙肝、结核及糖尿病史。

既往检查

术后5年胸部CT（2022年3月）

术后6年胸部CT（2023年3月）

术后7年胸部CT（2024年3月）

本次检查

CT图像术后8年余，距离上次检查18月

PET/CT图像

SUVmax 10-24

病理结果

宫颈癌转移途径

宫颈癌转移途径-主要是直接蔓延和淋巴结转移，血行转移见于晚期病例。

01、直接蔓延

直接蔓延是宫颈癌特别常见的扩散方式。癌瘤自宫颈向阴道浸润，穹隆最先受累。由于宫旁组织较疏松，淋巴管丰富，很易受到侵犯。癌瘤由宫颈两侧沿宫旁组织和主韧带蔓延，向后沿宫骶韧带蔓延，以片状、条索状、结节状或团块状形成转移灶。临床上宫颈癌转移常与炎症同时存在，有时需全身抗炎处理后方可鉴别。因此盆腔检查时，组织增厚不一定是癌浸润，只有宫旁组织硬、形成结节、团块、弹性消失或粗条索样时，方可诊断为癌浸润。宫颈癌浸润比较长期局限在盆腔内，膀胱、直肠较少受到深层浸润。

02、淋巴转移

淋巴转移是宫颈癌的主要转移途径。癌瘤沿宫颈旁组织中的小淋巴管到宫旁、骶前、髂内、髂外、闭孔到髂总区淋巴结，然后到腹主动脉旁淋巴群，此时称为转移。宫颈癌是一种比较长期局限在盆腔的癌症，盆腔淋巴受累也认为是局部侵犯，因此仍然可以集中对盆腔进行手术或放射治疗并取得很好的疗效，但是如果淋巴结转移到腹主动脉旁淋巴结，就意味着不再是局部的癌症而是全身性的癌症。因此，腹主动脉旁淋巴结转移预后很差，也不宜手术治疗。

03、血型播散

比较少见，多发于晚期病例。常见转移部位肺、肝、骨骼等。

问题：此病例只有右肺两处结节，这两个结节随访过程中逐渐增大，出现空洞、分叶、毛刺，其他地方都没有发现转移灶，这些征象不符合常规转移瘤，如何和原发双肺癌和炎性病变鉴别？

肺空洞性病变影像诊断及鉴别

肺内病变组织发生坏死后经引流支气管排出并气体进入后形成的肺空洞影像诊断

肺空洞的概念

肺空洞是指肺内病变组织发生坏死后，经引流支气管排出，并气体进入后形成。病变内未引入气体者不属于空洞，而称为坏死或脓肿。影像上肺部空洞是具有完整壁的含气腔隙，洞壁一般在1mm以上。空腔：生理性间隙的病理性扩大，如肺大泡，肺囊肿，支扩等。

肺空洞的分型

01根据壁厚度薄壁空洞（≤3mm）厚壁空洞（＞3mm）无壁空洞（虫蚀样空洞）

02根据数目单发多发

薄壁空洞

主要由薄层的肉芽组织及纤维组织构成。圆形、椭圆形或不规则环形空洞，内多无液平。内缘光整外缘规整，周围可见渗出病变及纤维灶。多见于肺结核，肺脓肿，少数肺转移瘤。

厚壁空洞

空洞壁由炎性组织，干酪样坏死，肉芽组织或肿瘤组织构成。肺段或肺叶内透亮区，壁内缘清，外缘不清，有气液面，见于急性肺脓肿。结节、肿块内空洞、偏心壁内缘凹凸不平、有壁结节，这些见于肺结核，肺癌。

无壁空洞

为大片坏死组织内形成的空洞，洞壁为坏死组织在大片密度增高影内，可见多发性边缘不规则虫蚀样透明区。见于干酪样肺炎。

常见/少见空洞性病变

肺结核空洞

· 薄壁空洞：最常见类型，浸润性结核发生坏死后产生的空洞，圆形、洞壁均匀、内缘光滑，周围可见渗出病变或树芽征。· 厚壁空洞：结核球或干酪样病变中发生空洞，及慢性纤维空洞。· 虫蚀样空洞：大小不等，形态不规则的多发透亮区，洞壁为干酪样坏死组织。

肺脓肿

· 急性肺脓肿：发热，咳嗽等症状，大片实变，空洞内壁多不规则。· 慢性肺脓肿：纤维结缔组织增生，洞壁周围不规则，厚壁空洞，有或无液平。· 血源性肺脓肿：多发，肺外周多见，结节内可出现小空洞、液平，周围模糊。继发性肺脓肿。

霉菌性空洞

局限性肺曲霉菌常寄生在支气管囊肿、支扩和结核空洞中。曲霉菌丝、炎性细胞、粘液和坏死肺组织，细胞碎屑组成的球状物，密度均匀，可有钙化。侵袭性常发生于重症病人晚期和免疫力低下的病人中，气道侵袭及血管侵袭形成空洞。早期空洞周围晕征、中晚期伴有空气新月征的空洞结节。

空洞型转移瘤

常为多发，可见于肺内任何部位，多分布在胸膜下或叶间裂下，越靠近胸膜空洞越小，空洞多为圆形或椭圆形，边缘光滑，无分叶及毛刺。

病例分享

1、48岁 宫颈癌双肺多发转移

2、60岁 宫颈癌双肺多发转移

3、宫颈癌肺转移

4、宫颈粘液腺癌转移

肉芽肿性多血管炎

系统性血管炎，累计上下呼吸道，典型三联征：上呼吸道、肺和肾脏病变。多发、多形、多变是其特点。临床上为咳嗽，咯血，胸痛，发热，鼻窦炎等。空洞常出现于结节、片状阴影内，空洞小、壁厚，内缘不规则，进展期空洞变大、壁变薄，内缘变光整，后期空洞随结节变小而闭塞，变成星芒状纤维灶。空洞中央可见结节，呈孤岛征，环形空洞。增强扫描洞壁明显强化。

类似空洞性病变

肺大泡合并感染肺囊肿合并感染肺囊性病变：PLCH（肺朗格汉斯细胞组织增生症）、LAM（淋巴管肌瘤病）、LIP（淋巴细胞间质性肺炎）、PJP（肺孢子菌肺炎） 、肺空泡

总结（回答之前的问题）

问题：右肺两处结节征象不符合常规转移瘤，如何和双原发肺癌和炎性病变鉴别？

回答：1、首先该患者有明确病史，宫颈鳞癌多年，右肺结节逐渐增大，应该以常见病多发病为主考虑，先考虑转移瘤（可能是不典型惰性的转移），再与双原发性肺癌鉴别；炎性病变一般不会稳定多年持续性增大，要不吸收、要不反复感染；

2、长时间的随访（逐渐增大），空洞逐渐出现-符合鳞癌转移瘤的特征，实验室检查（除外感染性病变），肿瘤指标（SCC/CA125/CEA在肺及宫颈鳞癌都可以升高）；

3、不典型肺结节，活检是最终的标准诊断方式：对于影像鉴别困难的肺部高代谢病灶，穿刺病理是区分炎症与肿瘤的唯一可靠手段。

参考文献：

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