医院癌痛管理的系统化突围：MDT权责边界与利益平衡的「德阳解法」

从临床问题到管理问题：

癌痛管理的系统性困境与顶层设计

癌痛贯穿肿瘤患者全病程：早期约25%发生癌痛，治疗及稳定期约33%，晚期达60%—80%。管理痛点集中在镇痛药物使用率低、疼痛管理知识欠缺、多学科协作不足、患者及家属对阿片类药物成瘾和副作用的恐惧。

政策端在持续加压。2011年《癌症疼痛诊疗规范》确定基本框架，2018年更新，2019年健康中国行动—癌症防治实施方案将疼痛管理纳入专项，2023年《肿瘤专业医疗质量控制指标》、2024年《医疗质量管理与控制指标汇编6.0》进一步推动癌痛规范化治疗病房建设。癌痛管理已从“临床问题”上升为“政策合规与质控问题”。

据谢绍菊介绍，德阳市人民医院选择的工具是综合护理彩虹模型。该模型由荷兰学者Valentijn于2013年提出，将整合照护概念化为“3个层面、6个维度、2个目标”，涵盖临床综合、专业综合、组织综合、系统综合以及功能性整合、规范性整合，最终指向“以人为中心”和“以人群为基础”。医院据此搭建覆盖院内管理、院外随访、区域推广的全链路体系，并遵循筹备、实施、评估及持续改进、推广四阶段闭环管理。

组织保障上，医院成立由分管院长牵头的项目管理小组，构建三级管理架构：一级管理由护理部主任和医务部主任统筹协调；二级管理由肿瘤科护士长和肿瘤科主任分别负责执行推进和多学科协作；三级管理落地到疼痛管理小组和多学科协作团队，覆盖内科15个科室、外科13个科室以及营养、疼痛、中医、心身、麻醉等专业。

谢绍菊说：“这个模型把我们在临床中常见的复杂、分散的照护维度，梳理统一成一个分析框架，适配了癌痛全程管理的复杂性需求。”

护理管理主线清晰：护理部承担“主导推进”角色，肿瘤科护士长作为项目执行者，疼痛专科护士负责培训考核与临床指导，疼痛小组联络员负责措施落实与问题反馈。这一设计使护理团队成为流程设计、质量控制和跨科联络的关键枢纽。

从评估到随访：

标准化流程如何嵌入临床日常

疼痛评估是癌痛规范化治疗的核心前提。医院建立“常规、量化、全面、动态”评估体系，明确时间节点和责任分工：入院4小时内完成首次疼痛筛查；入院24小时内完成全面综合评定；有疼痛者每日至少2次常规评估；出现疼痛时及时评估处理。

评估后完善疼痛患者专属标识标牌，信息系统在患者列表栏和床位图设置预警显示。护理记录单记录疼痛强度、性质、发作部位、药物处理效果和不良反应，体温单同步生成疼痛曲线。评估止痛效果的时机被精确规定：静脉注射后15分钟、皮下或肌肉注射后30分钟、口服或直肠给药后1小时。

谢绍菊提到：“疼痛在患者的治疗过程中并不是一成不变的，它可能会随着肿瘤进展、治疗反应和患者耐受度而波动。”因此动态监测成为标准流程的重要组成部分。

出院不等于管理终结。

医院通过随访系统实现延续管理，系统设置随访问卷，AI自动推送；未及时回复者由护理人员电话人工随访，实现随访全覆盖

随访系统嵌入健康宣教功能，定期推送个性化疼痛管理知识。健康教育线上依托视频号、公众号疼痛专栏、专家直播、随访推送；线下通过健康讲座、一对一讲解、发放手册、病房循环播放科普视频，纠正“忍一忍就过去了”“吃阿片类药物会成瘾”等认知误区。舒适照护则整合芳香疗法、心理护理、家庭会议、志愿者关怀等服务，缓解焦虑抑郁情绪，消除疼痛的心理放大效应。

培训采用分层体系：科内培训、专家授课、病房查房指导、外出学习进修，并配套癌痛知识考核，形成“请进来、送出去、考回来”的闭环。信息化方面，医院打通院内诊疗与院外随访信息链路，通过全生命周期健康管理系统和随访系统实现癌痛患者闭环管理；建立线上+线下信息交流平台，每月召开多学科团队会议，减少信息孤岛。

从院内到区域：

多学科协作与分级诊疗的联动机制

癌痛控制从来不是单一科室能完成的。德阳市人民医院明确MDT职责与介入时机：肿瘤科医生负责诊断和肿瘤治疗方案制定；肿瘤科护士负责日常护理和疼痛管理宣教；疼痛科医生负责疼痛评估和治疗；心身科医生负责心理评估和干预；营养科医生制定个性化营养支持方案；中医科医生提供中医辅助治疗和不良反应处置；麻醉科医生协助制定疼痛管理方案；安宁疗护专业人员提供舒适照护和临终关怀。对于疑难疼痛病例，医院召集多个部门进行现场MDT，制定个性化方案。

权责不清、利益难平衡，是MDT协作的核心管理难题。德阳经验是：分管院长牵头明确分工，肿瘤科主任具体发起多学科协作，护理部负责评估、治疗方案落实和并发症观察，疼痛科负责全面疼痛评估，心身科负责心理评估和干预，中医科负责辅助治疗和不良反应处置，麻醉科、疼痛科等参与疑难病例方案制定。每月召开团队会议，线上+线下沟通。通过制度化流程设计和院级统筹，让每个科室在明确节点承担明确职责，既避免“联而不动”，也减少科室间利益摩擦。

院内的规范管理能否延伸到院外，决定了癌痛管理的最终成效。医院依托专科联盟、癌防中心和安宁疗护质控中心，制定联盟协议和工作手册，明确协作流程。通过远程医疗协作平台，与基层医疗机构开展线上会议和微信平台沟通，实现癌痛信息共享。

基于远程医疗协作平台，实现癌痛信息共享和高效管理

针对基层医务人员，开展专项能力培训，深入基层病房进行一对一业务查房指导，并建立常态化癌痛管理质控体系。其核心逻辑是：通过分级诊疗模式，将规范化癌痛管理方案下沉到基层，让患者在家门口获得规范镇痛治疗，落实“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动、防治结合”。

经过持续实践，这套体系交出了一份可量化的成绩单。疼痛治疗123原则达标率从88.23%提升至94.55%，疼痛非计划入院率从19.16%降至11.27%，患者疼痛管理满意度从89.58%提升至96.72%，疼痛评估准确率从92.16%提升至99.23%，护理措施执行准确率从95.79%提升至99.83%，医护人员疼痛知识得分从87.2分提升至98.5分，患者疼痛知识得分从67.4分提升至85.6分。

学术产出方面，团队发表论文10余篇，其中核心期刊6篇；立项课题4项；获发明专利1项并转化。管理效益体现在四层：患者层，减轻痛苦、提高生活质量和治疗依从性；医院层，降低疼痛非计划入院率，提高病房周转率，释放床位资源；医护层，提升疼痛管理能力和专业自信；社会层，减少癌痛导致的社会和家庭负担，推动分级诊疗落地。

从机制到执行：

MDT权责边界与利益平衡的“德阳解法”

在直播互动环节，有网友提出一个管理者普遍关心的问题：构建MDT协作机制时，多学科团队在实际推动中如何明确权责边界，科室之间的利益诉求如何平衡？

谢绍菊回应称，项目运行机制从顶层设计上就是多团队管理。在功能性整合的第一阶段，就要明确各科室责任——什么时间参与、是从最开始介入还是中间出现问题介入、还是全程干预，都有相应管理流程来规范。在多学科推进阶段，由肿瘤科主任具体发起多学科团队之间的协作。

为确保实施效果，分管院长牵头明确分工，每个部门承担的角色不同：护理部主要负责具体落实，包括评估、治疗方案落实、并发症观察；中医科介入辅助疼痛治疗和不良反应处置；疼痛科负责全面评估患者疼痛状况，包括心理和社会因素；心身科针对心理因素进行评估和干预措施制定。对于疑难疼痛病例，麻醉科、疼痛科等多个科室共同制定方案，根据患者情况采取不同治疗方式。

疼痛治疗既有药物手段，也有非药物手段，药物方面又有多种选择，因此需要多团队协作才能找到最优解。这意味着通过制度化流程设计和分管院长统筹协调，让每个科室在明确节点承担明确职责，既避免“联而不动”，也减少科室间利益摩擦。

谢绍菊在总结中表示：“我们体会到多学科协作和综合护理的重要性，也感受到医护人员在减轻患者痛苦、提高患者生活质量方面肩负的重大责任。”

从更宏观的视角看，德阳市人民医院的癌痛管理实践提供了一套可复制的管理范式：以理论模型为顶层框架，以多学科团队为组织保障，以标准化流程为执行基础，以信息化系统为效率支撑，以区域联动为推广路径。

当一套管理系统能够让癌痛患者不再只能“忍痛”，能够让基层医生有章可循地规范镇痛，能够让患者和家属从认知误区中走出来，癌痛管理的“新生态”才算真正建立起来。