DRG 3.0版背后的价值导向

DRG 3.0版背后的价值导向

图文 / 高解春

初秋的上海依然有几分闷热，习惯早晨写作的我，在灯光下开着风扇。案头上放着那份《国家医保局关于印发按病组和病种分值付费3.0版分组方案并做好落地实施相关工作的通知》。思绪回到了2020年的初夏：国家即将启动DIP试点，受国家医保研究院邀请，参加医保DIP专题研讨会。国家医保局、财政部、人事部、卫健委的领导悉数到场。我作为医保改革理论研究单位代表，以《大数据病种分值医保付费的内涵与评价》为题，作了演讲报告。我在陈述了DIP的定义、优势和缺陷后，以一张对照PPT明确提出：DRG和DIP本质上都是按病种支付的的范畴，信息基础一致，区别只是数据处理方法、支付确定程序上的完善与改进。在最后的实施建议的那张PPT上，我提出医保部门实施上要向疑难杂症倾斜，向普通服务下沉倾斜；在医保改革趋势上，我主张社区按人头或床日支付，二、三级医院按病种支付。

6年过去了，应当承认，按病种付费已成为中国医保的主要支付方式。DRG和DIP两套体系并行，谁优谁劣的争论从未停止；3.0版方案的基层病种的“同病同价”将我当初的设想变成制度现实……

回到原点：医保的本质是什么？

讨论医保支付改革，必须先回答一个根本问题：医保的本质是什么？我的理解关键两条：第一，医保是病人的医疗保障制度，所有制度设计思路都要回到“参保人员能否获得合理、可及、有质量的医疗服务”，这是原点。第二，医保是所有医保定点机构（包括公立医院和非营利民营医院）的筹资主渠道。医疗服务体系的公益属性，决定了医保基金不仅仅是“付钱购买服务”，更是引导医疗资源配置，规范医疗服务行为的指挥棒。

从这个原点出发，医保支付改革的目标不应该是简单的“控费”，而是通过支付机制的优化，实现三个层面的平衡：让病人看得起病，看得好病；让医院有合理的收入来源，能持续发展；让医保基金的使用效率不断提高，确保制度可持续。3.0版分组方案正是在这个意义上的一次系统性迭代。

两套并行：成绩与问题

2019年启动DRG付费的国家试点，2020年启动DIP付费国家试点，2021年启动医保支付改革三年行动计划。三年试点和三年行动，6年来，按病种付费已基本实现符合条件的统筹地区和医疗机构的全覆盖。2025年按病种付费人次已占医保出院总人次的91.8%；全国职工医保、居民医保次均住院费用较2024年下降4.73%和0.94%; 22个省份的住院总费用呈现“药耗占比下降，医疗服务费用占比上升”的理想结构变化。

但DRG和DIP两套体系并行，也带来诸多问题：同一地区，同一病种，在不同分组逻辑和支付标准下存在一定差距；医疗机构间的横向比较，患者跨区域就医时的支付标准不一致，医保监管和医保政策制定也收到分组和标准不统一的制约。

更深层的是认识层面上的问题。且不说当初应用DRG 和DIP两套分组方案的必要性值得商榷，这6年又一直围绕着“哪个更好”争论不休，而忽视了两者本质上都是病种支付的范畴，信息基础一致，只是数据处理方法和支付标准确定方法上的差异。我2020年在研讨会上提出的这个观点，没有受到足够重视。在3.0版方案中，DRG核心分组（ADRG）492个，细分组（DRGs）825个，而DIP病种分组已达5125个病种。于是，同一病人，在不同医院就医，因为病种分组不同，医保和个人支付费用随之不同；不同医院因为支付标准不同而受到的有效激励和补偿强度也有所差异……这种状况将继续存在。

融合发展：必要性和可行性

DRG3.0版最令我关注的是“试点探索DRG和DIP融合发展”。从必要性讲，融合的核心逻辑就是“可比较、可分析、可调控”。全国层面上的DRG和DIP两套体系各行其是，甚至同一地区不同医院的不同分组，肯定不利于数据比较、统一管理和统筹调剂。

DRG和DIP融合的可能性，全国医院病案首页已日趋统一，ICD10标准被广泛应用，而且在国考应用中得到不断完善；国家医保局不断要求各地DRG付费的核心分组与DIP付费的病种分组与国家保持一致。在支付标准核定方式上，DRG也已逐渐摒弃传统的全成本核算法，多以应用大数据技术拓展病种分析和均值定价；DIP也考虑随着同病同价的推广，同一疾病的不同操作的过多单独分组是否符合医保支付的核心精神？这些实践变化，都为DRG和DIP融合提供了制度框架和实践基础。

DRG和DIP融合的方向，我个人认为主要三点：

1、医保疾病分组尽可能与现行病案标准一致。目前医院普遍使用ICD10病案标准，融合后的病种分组应该与其一致。这次3.0方案调整，邀请临床专家围绕诊疗规律和ICD编码标准对系统进行优化，ADRG从409组增加到492组，DRGs从634组增加到825组，而DIP核心病种从9520组精简到5125组，是两套体系的大踏步靠拢。

2、提高效率和控制成本是方向。按病种付费的底层逻辑是通过“打包支付”倒逼医疗机构主动控制不合理费用，但控费的目的是提高效率。基层病种“同病同价”的推广，国家强调在基层病种诊疗中应用适宜技术和基本药物达到理想疗效是主要方向。

3、兼顾新技术的规范开展。在支付改革中不能回避的一个两难：支付标准过于刚性，医院救治疑难重症、使用创新药械技术的积极性就会受挫；但每一个疾病使用各种治疗技术都做相应支付标准，对医疗费用控制和诱导过度医疗都会带来不利影响。我个人主张医保在新技术准入上要做好守门员，将疗效确定、技术成熟、费用能承受的新技术有序纳入医保并制定相应支付标准。这次3.0版方案对此回应的优化特例单议机制，在2025年已申请的267.4万例，审核通过232.4万，通过率86.9%，使支付标准在坚持刚性的同时保留了必要的弹性空间。

同病同价：资源配置逻辑

3.0版分组方案最具突破性的制度安排是首次在国家层面遴选基层病种，实行“同病同价”。其含义是：在同一统筹区域内，同一基层病种在不同等级医疗机构执行相同的医保支付标准。意味着过去按医院等级差异化支付的传统逻辑已被打破。

在3.0版分组方案中，DRG基层病种31个，DIP基层病种127个，覆盖高血压、糖尿病、呼吸道感染、消化、循环、泌尿、骨骼肌肉等多个系统的常见多发病和阑尾切除术、腹股沟疝修补术等一、二级手术。“同病同价”的政策逻辑就是以医保定价为指挥棒：在支付标准相同的情况下，大医院收治这些基层病种的收益空间被压缩，因为其运营成本往往高于基层医院。让大医院主动将基层病种、轻症患者分流到基层，把精力集中在疑难杂症和重症救治上。这些举措有望激励基层医疗机构针对基层病种提升诊疗能力。

需要清楚地认识到：“同病同价”不是简单的“劫富济贫”，它的完整逻辑信息是：引导常见多发病下沉基层，同时对大医院诊治的疑难杂症和重症救治，应该通过价格指挥棒和特例单议给予相应补偿。如果只做“同病同价”，不做我2020年提出的“向疑难杂症倾斜”，一旦大医院收治疑难重症的主动性受挫，最终损害的还是患者利益。

改革方向：公益、效率、发展

3.0版文件的落地只是一个新的起点，不是终点。从医保支付改革方向的维度看，还有不少问题需要持续关注，任重道远。

1、医院公益性和医疗行为规范。医保支付改革的目标之一是让医院回归公益性，要求医保定价和支付指挥棒让医院的补偿机制与患者利益一致。通过改变收入结构，就是从“多做项目多收入”转向“治好病、控好费才有结余”。但目前门诊仍以按项目支付结合总额控制为多，按病种付费还遥遥无期；日间手术和日间治疗的医保支付还不尽如人意……当然，医院公益方向和医疗行为规范过程更需要公立医院薪酬改革和新的考核体系来支撑。

2、保证基金效率，技术准入量力而行。医保基金的总量是有限的，医保支付改革的主要目标和优先考虑的应该是提高基金效率，激励医院在提供可靠服务的同时控制费用，对于创新技术的准入必须考虑基金的承受能力，量力而行。3.0版方案尽管以特例单议和分组细化为新技术准入留出了制度空间，但什么样的创新技术可以进入医保支付？支付比例？技术准入和退出的动态评估，还需要具体的制度保证。

3、维护医院发展和医务人员积极性。医保支付改革不能成为“让医院过紧日子”的同义词。医保基金既然是公立医院和非营利医院补偿的主渠道，就应该坚持“两个允许”，明确结余留存主要用于医务人员薪酬发放，并逐渐通过按人头支付、按病种医保支付中劳务收入比例上升等，使医院发展和医务人员积极性的维护有切实保障。

6年前医保支付研讨会我提出的方向性判断已在逐步转化为制度安排。但改革还任重道远：DRG和DIP的深度融合还需要积极探索和磨合；基层病种的“同病同价”需要在实践中不断调整支付标准和病种范围；医院公益性、医疗行为规范、基金效率和技术准入的平衡……都是我们需要持续探索的课题。方向是清晰的，理想的结果期待大家一起不懈努力。