DRG支付改革下，病种成本精益管理如何形成闭环

DRG支付的实践效应：控费与质量可以兼得

DRG支付的引入在不同地区产生了可观测的绩效效应，其作用路径主要通过“定额支付—缩短住院日—优化流程”的经济激励实现。一项基于浙江省9家公立医院的时间序列分析纳入了4493454例住院患者，其中39023例（0.8%）发生院内感染。研究采用间断时间序列分析并结合广义可加模型，在控制新冠疫情干扰后，发现DRG实施后院内感染发病率持续下降，实施后每月下降0.0072%（95%CI：-0.0124%~-0.0020%），且患者发生感染前的住院时间由16.13天缩短至14.90天（平均差-1.23天）。作者将其归因于DRG对缩短住院日、优化出院流程的经济激励——住院日的缩短减少了患者暴露于院内病原体的时间窗口。这一证据提示，DRG付费在控费的同时，并不必然以牺牲质量安全为代价，反而可能通过流程效率的改善间接提升质量。

需要说明的是，我国支付改革并非DRG的单一形态，而是DRG与DIP并行的格局。DRG按“病组—权重—费率”定价，同一病组内病例的支付标准相对固定；DIP则按“病种—分值—点值”结算，先依据历史费用为每个病种赋值分值，再以区域医保基金总额与总分值之比确定点值，从而在基金总额封顶的约束下实现总额控制。二者在分组逻辑与控费强度上存在差异，但共同强化了医院层面的成本责任。与此同时，定额支付也带来“质量—效率—成本”的三重张力：若过度压缩住院日或服务强度，可能诱发分解住院、推诿重症或必要的服务削减。前述浙江省研究显示DRG实施后院内感染发病率与住院日均下降，但此类观察尚不能排除选择性收治等行为反应的干扰，提示支付改革需要配套的质量监测与行为监管机制。

DRG不仅是一种支付工具，还是一种基于风险调整的绩效评价工具。以乳腺癌病种为例，某学者利用中国版DRG对河南省2016—2019年103760例乳腺癌住院病例进行医疗服务绩效评价，采用病例组合指数（CMI）、DRG组数与总权重刻画服务能力，采用费用效率指数（CEI）与时间效率指数（TEI）刻画服务效率，采用低风险组住院死亡率刻画医疗安全。结果显示总权重逐年上升，TEI较基线下降15.60%，而CEI年均增幅仅2.94%，提示服务能力明显提升、时间效率持续改善，但费用效率提高有限。该研究还识别出6个占主导地位的DRG组，并发现其组内病例数与总权重逐年增长。这一研究说明，DRG提供的标准化分组与权重体系，使不同医院、不同年份的病种产出能够在风险调整后进行比较，从而为病种层面的成本与效率管理提供量化标尺。

病种成本核算：闭环运转的起点与数据根基

精益管理强调“无法度量则无法改进”，准确的病种成本核算是闭环运转的起点。传统成本核算往往以科室为归集单元、以单一费率分摊间接费用，难以反映单个病种、单个术种的真实资源消耗，容易造成“高估简单病种、低估复杂病种”的交叉补贴，进而误导定价、绩效与结余分析。作业成本法通过识别诊疗活动、建立成本动因，将资源消耗追溯到具体作业与对象，显著提升了成本核算的颗粒度；但其代价是实施成本高、需大量访谈与动因数据，在临床场景中推广受限。时间驱动作业成本法（TDABC）对此做出简化：只需估计每项作业的单位时间与单位时间成本率两个参数，即可测算完整诊疗周期的成本，兼顾了精度与可操作性。

一项针对脊柱外科的多学科综述系统梳理了TDABC在术种成本核算中的实践考量：在524篇文献中35篇符合纳入标准，多数以比较不同术式的成本为首要目的，通过直接观察并结合问卷、访谈、手术数据库或电子病历绘制流程地图，将成本划分为直接成本、间接成本与患者成本，其中人员与耗材是最常计算的直接成本项。该综述提示，TDABC为准确估算照护交付成本提供了统一平台，其实施需根据机构实践选择适宜的计算口径。对于DRG语境下的病种成本管理，TDABC的价值在于把病种支付标准与病种实际成本放在同一可比较的作业层面，直接暴露成本差异的来源，使临床科室与管理者得以就“钱花在了哪里、是否花得值”展开对话。

值得注意的是，病种成本核算在我国医院落地仍面临若干现实障碍。其一，间接费用（如医技、后勤、行政）的分摊缺乏统一、可比的动因标准，不同医院对同一病种的成本口径差异较大；其二，人力成本是医院最大的成本项，但医师、护理的作业时间数据采集困难，TDABC所依赖的单位时间参数往往只能通过抽样估算；其三，成本核算系统需与病案首页、HIS收费、财务核算等多源系统打通，数据口径的一致性与历史成本数据的可获得性构成制约。这些障碍意味着，病种成本核算的准确性不仅取决于方法选择，还取决于医院的数据基础设施与成本会计能力，是闭环管理中投入最大、见效最慢的基础环节。

除会计方法外，数据驱动的病种成本测算与分组技术亦在快速发展。某学者以我国西部某城市45575例脑血管病住院病例为对象，采用卡方自动交互检测决策树构建DRG分组规则，并系统比较了是否将住院日纳入分组变量的两种方案。

研究发现，纳入住院日的分组规则组内变异系数更小、分组同质性更优，但纳入住院日亦可能诱发升级编码风险；在不纳入住院日的分组下，通过控制不合理服务供给，一年可有一定数额的节约，分组变量选择直接影响成本测算的准确性与支付机制对供方行为的激励方向。某学者则针对我国某东部三级医院成本管理过度依赖管理者主观判断、2020年成本较预算超支12.9%的问题，引入基于博弈论组合赋权的决策框架：以层次分析法确定主观权重、以熵权法确定客观权重，再经博弈论组合赋权将二者融合，构建公立医院成本控制评价指标体系；该方案实施三年后，医院在人员、材料、药品、行政与资本性支出等方面取得显著改善。

精益管理落地：从消除浪费到组织变革

核算揭示问题，精益解决问题。精益管理脱胎于丰田生产方式，其核心是围绕“价值”定义、识别并消除价值流中的各类浪费。在医疗领域，精益应用已从早期的手术室、急诊等单点流程改善，扩展到跨科室、跨病种的全流程价值重构。某学者基于荷兰8所大学医院42个临床服务单元（218名管理者、1668名员工）的多层回归分析指出，精益与六西格玛要在医院真正内化而非停留在项目层面，必须平衡“硬性”与“软性”两类要素；其中与人力资源直接相关的“软性”实践——如团队协作与自主权、绩效评价与奖励、参与和岗位设计、培训与发展——对形成精益六西格玛组织氛围具有正向作用（β=0.46），而这一氛围虽未直接关联感知绩效或员工健康，却与员工幸福感与信任关系显著正相关（β=0.33）。这一“硬软平衡”的观点对病种成本精益管理具有直接启示：成本目标必须同时嵌入技术工具与组织机制之中，缺一不可。

在病种成本的具体改进中，价值流图可用来绘制某一病种从入院、检查、治疗到出院的全流程，标注每一步的时间与资源消耗，从而定位等待、重复检查、非必要住院等浪费；标准化作业则把临床路径中已被证实有效的处置固化为可重复的规范，减少变异带来的成本与质量波动。这些工具与DRG的病种视角天然契合——DRG给出病种的支付与成本边界，精益工具则在这一边界内寻找改进空间。数字化技术为精益干预提供了新的支撑。

一项遵循PRISMA规范的系统综述评价了数字技术支持下的精益干预对医疗服务的效果，发现多数改进干预依托精益或精益联合六西格玛方法，模拟与自动化是主要的支撑技术，急诊与实验室是主要应用场景；干预多聚焦患者流程结果，在服务可及性与利用效率方面报告了正向效果，但在患者健康、员工福祉、资源使用与费用节约方面的证据仍较稀缺。在病种成本场景中，模拟与自动化意味着将病案首页、费用明细、临床路径与成本数据打通，构建病种成本的动态视图，使临床科室能够近乎实时地看到某一病种的费用构成与偏离情况，为持续改进提供数据燃料。

精益推进并非一帆风顺。某学者通过对精益医疗实践的组织研究，识别出三类“涌现性障碍”：一是领地割据，即科室或部门为维护自身资源与权威而抵制跨部门的流程重组；二是部落主义，即不同专业群体之间的身份认同与边界，阻碍了以患者价值流为中心的整体视角；三是怀疑态度，即一线人员对精益口号与短期运动式改进的不信任。这三类障碍在病种成本精益管理中尤为突出：病种成本天然跨越多个科室与多个作业环节，任何闭环改进都需要打破部门边界、跨越专业分工，因此组织层面的障碍往往比技术层面的障碍更难以克服。

闭环构建与数据治理：让改进持续运转

综合上述证据，病种成本精益管理闭环可概括为五个相互衔接的环节：核算（以TDABC等方法测算病种实际成本，识别成本构成与偏离）、分析（以DRG权重、CMI、TEI、CEI等指标与支付标准对标，定位高成本、低效率环节）、改进（运用精益工具消除浪费、重构流程、缩短住院日）、评价（以风险调整后的质量与效率指标检验改进成效）、再核算（将改进结果反馈至成本基线，进入下一轮循环）。其中，核算为分析提供输入，改进由精益方法驱动，评价与再核算保证闭环的持续性与可检验性。核算环节由TDABC与数据驱动的分组测算支撑，分析环节依托DRG评价指标体系，改进环节依赖精益的硬软要素平衡与数字化赋能，而评价环节则须以质量安全指标为约束。

闭环的持续运转还需要组织与激励层面的保障。病种成本的改进往往跨科室、跨岗位，若无与成本结果挂钩的绩效考核与结合分配机制，一线科室缺乏持续改进的内在动力；但若激励设计不当，又可能诱发过度控费、推诿患者的负面行为。因此，合理的机制应是结合常用与质量约束并重：将病种成本的改进结合部分返还科室用于学科建设与人员激励，同时以医疗质量、患者安全、满意度等指标设置改进的红线，防止成本目标凌驾于质量目标之上。

这一闭环的运转高度依赖数据质量，尤其是病案首页的编码准确性。某学者对澳大利亚西澳乡村卫生服务的调查显示，肥胖相关诊断编码的不准确直接导致按活动付费的失真：研究核查了85例肥胖数据记录不准确的病例，其中11例在录入正确的肥胖编码后发生DRG分组、国家加权活动单位与支付金额的变化，平均每例少获得3625美元的补偿；按每年平均616例肥胖编码不准确推算，全年累计损失约223万美元。

该研究揭示了一个普遍机制：DRG/DIP支付建立在“编码—分组—权重—支付”的数据链条之上，若病案首页主诊断、并发症与合并症、手术操作等编码不准确，则病种成本测算与支付结算将同步失真，精益闭环的核算与评价两个环节都会失去可靠的基准。因此，将编码质量与数据治理纳入闭环的前置条件，是病种成本精益管理能够落地的基本保障。

展望未来，随着DRG/DIP付费的全面落地与医院信息化、病案质控能力的提升，病种成本数据将日益可得、可信，为闭环管理提供更坚实的核算基础；同时，精益管理正与数字化、人工智能深度融合，有望从流程可视走向智能归因与预警，进一步压缩从识别浪费到消除浪费的周期。未来研究可在本土多中心真实世界数据上检验病种成本精益管理闭环对医疗质量、费用结构与医院可持续运营的综合效应，并系统刻画组织软性要素在这一闭环中的调节作用，从而为支付改革语境下的医院精细化管理提供更具可操作性的证据支撑。

本文作者：

谢黎明，南华大学附属第一医院运营管理部主任兼桂阳县第一人民医院执行副院长

朱元涛，南华大学附属第一医院运营管理部专科运营助理

编辑  | 李子君

监制  | 章北海