当技术的温度融入医疗的关怀，当数据的力量赋能管理的智慧，慢性呼吸道疾病管理即将走向崭新未来。
当1亿慢阻肺患者、4570万哮喘患者走出医院大门，传统慢病管理便陷入了“看不见、管不到、追不回”的困境——患者居家用药是否规范、呼吸康复是否坚持、病情变化是否及时，医护人员无从知晓，“出院即失联、方案悬半空”成为行业常态。
如何让慢病管理从“院内一张床”延伸到“患者每一次呼吸”？滨州市人民医院给出的答案是：以物联网为桥梁、以人工智能为大脑，构建覆盖“入院-治疗-康复-居家-随访”的全流程闭环管理体系。项目落地后，医院呼吸慢病注册人数突破7万，患者随访成功率从40%跃升至97%，满意度同比提升超66%，实现了慢病管理的范式跃迁。
近日，滨州市人民医院呼吸与危重症医学科护士长、呼吸治疗师吴萌萌做客健康界系列直播，深度拆解了这套AI驱动的呼吸慢病全流程管理模式，系统分享了地市级医院如何用技术手段破解慢病管理痛点的实践路径。
01
当患者走出医院，管理为何总是“断线”
慢性呼吸道疾病是我国不容忽视的重大公共卫生问题。慢阻肺患者已超1亿，40岁以上人群患病率高达13.7%；20岁以上哮喘患者达4570万；尘肺病高居职业病榜首；超过70%的新冠康复患者存在不同程度的肺功能受损。然而，与庞大患者群体形成强烈反差的，是呼吸慢病管理的严峻现实。
“我们千叮咛万嘱咐患者回家要规范吸药、做康复，但半个月后随访发现，药吸得不对、康复也不做，整个方案就悬在半空中落不了地。”吴萌萌在直播中用这样一个真实场景，道出了慢病管理者的共同无奈。
团队通过临床调研与文献分析发现，呼吸慢病管理的困境集中体现在几个层面：诊断端，我国慢阻肺诊断率不足30%，大量患者在疾病早期未能被及时发现；治疗端，吸入剂是慢病管理的基石，但pMDIs使用中92%的患者存在未能缓慢深吸气的问题，54%存在手口不协调，直接影响药效；康复端，呼吸康复作为价值等同甚至优于药物治疗的有效手段，却面临专业人员不足、标准化设备缺乏、患者安全性难保障的“三大拦路虎”。
而贯穿所有环节的最大断点，是院外管理的失控。从院内诊断到稳定期管理，从患者教育到呼吸康复，从院外监测到随访召回，各环节之间存在明显断层。患者出院后，医护人员既看不到他的用药情况，也监测不到他的康复进度，更无法及时捕捉病情变化——管理的“线”，就在患者踏出医院大门的那一刻断了。
团队进一步从医生、护士、患者三个角色拆解了问题根源：医生面临处方复杂、患者难接受、康复效果评估难的困境；护士与治疗师受制于设备精度低、训练强度与安全性难把控；患者则普遍存在理解能力差、自我管理能力弱、居家无效果监测的问题。
“这些痛点的本质，是传统管理模式缺乏数据支撑、缺乏过程监控、缺乏持续触达。”吴萌萌表示，团队由此确立了清晰的解题思路：用物联网实现数据互联互通，用人工智能实现智能分析与干预，用全流程闭环管理打通每一个断点。
02
180天六次迭代，用AI搭起一座“数字桥”
医院由医务科牵头成立物联网管理办公室，协同信息科、临床科室、第三方技术公司组建MDT团队，同时联动医联体县区医院，构建区域级呼吸康复平台。
图：多方协同保障物联网建设
平台建设并非一蹴而就。从2月第一版上线到9月第六版正式运行，团队历经180多个日夜的持续迭代，每一步都踩在临床需求的痛点上：2月初步实现问卷评估与数据提取，完成基础功能搭建；4月兼容吸入剂评估与呼吸肌力检查，接入智能互联系统；6月深度融合DeepSeek、Qwen等大语言模型，实现从“系统功能导向”到“数据智能导向”的转变，AI可自动识别患者风险、智能调整康复处方；7月基于Linux虚拟网络层安全增强技术实现信息加密，连续七次加密调试，筑牢患者信息安全防线；8月数据中台整合全院数据资源，打破HIS、EMR、PACS等系统间的数据壁垒；9月智能居家随访模块上线，AI电话、短信随访功能正式运行，慢病管理形成完整闭环。
"这180天，是信息科同事加班加点的端口调试，是医务处一遍遍的质控把关，是护理团队持续跟进的临床反馈，更是每一位参与者的默默坚持。"吴萌萌感慨道。
最终建成的呼吸慢病管理平台，以院内PC端、医生APP、患者小程序“三端联动”为核心架构：院内PC端是医护人员的工作站，完成患者建档、评估、随访；医生APP让医生随时随地掌握患者动态，实现患者管理、数据统计、风险预警；患者小程序则是患者的随身健康管家，提供在线问诊、家庭测量、康复跟踪、健康科普。三端数据完整闭环，既保障信息安全，又极大提升了沟通与治疗效率。
平台还辐射滨州市六县一区所有二级以上公立医院，实现数据上传下达、双向转诊，构建起区域级慢病管理网络。
03
从入院到居家，让每一次呼吸都“被看见”
平台的价值，最终要落实到每一个管理环节。团队对全流程进行了系统性改造，核心原则只有一个——“让信息跟着患者走，诊疗围着需求转”。
患者入院的第一步是入组建档。针对老年患者操作不便的问题，平台支持手机APP、社保卡、身份证、磁条卡、条形码5种入组方式，最快2秒即可完成。入组后平台自动推送问卷，涵盖营养、心理、生活质量、肺功能等70余个标准化量表，替代了过去繁琐的纸质问卷，患者在PDA上即可床旁填写，数据一键统计、高效评估。
吸入剂管理是慢病治疗的基石，也是最容易出问题的环节。团队引入物联网设备评估患者吸气能力，为患者匹配合适的吸入剂类型；住院患者配备教药机器人，通过交互训练评估患者操作是否规范；患者居家使用时，后台可实时监测打卡，吸药不规范即时报警，医护人员主动电话干预。从评估吸气能力到纠正吸入技术，从院内教学到院外监控，真正实现了"会不会—用不用—好不好"的全链条管理。
评估完成后，系统自动生成个性化呼吸康复处方，涵盖呼吸训练、有氧训练、体位引流、心理营养等多维度方案。整个训练过程被精心设计为三段式体验：训练前推送患教视频进行指导，训练中数据实时数值化并集成动画与语音提示以提高积极性，训练后自动生成疲劳与气促评分明确评价效果。康复方案分为初阶、中阶、高阶三个层级，平台实时收集训练数据，动态调整方案，既保障训练效果，又守住安全底线。
图：个性化处方生成
患者出院并不意味着管理结束，而是另一段管理的开始。患者出院时扫码注册小程序，平台推送个性化打卡方案，每日打卡后有五星奖励激励，形成正向反馈循环。居家遇到问题，可通过网上社区与医生零距离互动，在家就能享受三甲医院的专业服务；医护人员定期推送科普宣教、氧疗注意事项、饮食指导等内容，实现持续健康触达。
随访是慢病管理的关键一环，也是传统模式的最大短板。平台设置了慢阻肺、哮喘、慢咳3种疾病、6套标准化管理方案，配备AI电话、短信、公众号、APP四种召回方式：提前一周发送AI短信提醒，提前三天AI电话回访，患者当天未到再人工电话跟进，多重保障确保随访无遗漏。同时，平台接入多种蓝牙物联网设备，患者居家测量的血氧、血压、6分钟步行等数据自动回传后台，所有健康数据一应俱全，为医生远程决策提供坚实依据。
04
7万注册、97%随访，数据背后的管理质变
历经持续建设与迭代，这套AI驱动的呼吸慢病全流程管理体系交出了亮眼的成绩单。
服务规模实现跨越式增长，平台注册总人数突破7万人，呼吸康复规范服务人数超5000人，总服务人次超5万；互联网医院服务人次超2000，线上问诊、社区康复等服务持续扩容；患者满意度同比增加超66%，随访成功率同比增加超58%......这些不是冰冷的数字，而是数万个家庭的信任所托。
在直播互动环节，吴萌萌也坦诚分享了项目推进中的难点与应对策略，他表示：
信息安全是不可逾越的底线。物联网平台涉及大量患者敏感健康数据，团队在平台建设中连续七次进行加密调试，基于Linux虚拟网络层安全增强技术实现全方位信息加密。
除了安全问题之外，大多数医院的慢病管理难点在于各环节信息孤岛——随访是一套系统、慢病管理是一套系统、临床诊疗又是一套系统，数据无法串联。滨州市人民医院通过数据中台整合全院数据资源，打破HIS、EMR、PACS等系统壁垒，这离不开院领导的顶层设计与多部门的协同保障。
而面对人工智能的快速发展，吴萌萌有着清醒的认知：“人工智能肯定不是替代我们，而是赋能我们。它让我们有更多的时间去回归临床，去关怀我们的患者。”AI承担了随访提醒、数据监测、风险预警等重复性工作，医护人员得以将精力投入到更需要专业判断和人文关怀的环节。
从“出院即失联”到“全流程可管可控”，从“经验式管理”到“数据精准干预”，滨州市人民医院用实践证明，人工智能与物联网不是遥不可及的概念，而是可以真正落地到慢病管理每一个环节、惠及每一位患者的实用工具。当技术的温度融入医疗的关怀，当数据的力量赋能管理的智慧，慢性呼吸道疾病管理即将走向崭新未来。
嘉宾简介
吴萌萌，滨州市人民医院呼吸与危重症医学科护士长、呼吸治疗师。中国康复医学会呼吸康复委员会委员、中国医学装备协会呼吸病学装备委员会第二届委员、呼吸治疗师国家职业技能标准开发委员会委员、山东省医学会呼吸病学分会护理学组委员/健康传播分会委员、山东省护理学会结核分会委员/呼吸分会青年委员、山东省研究型医院协会呼吸治疗分会常委、山东省康复医学会呼吸康复委员会委员。2020山东省抗击新冠疫情先进个人、滨州市医学会呼吸治疗学组副组长。发表核心期刊7篇，SCI2篇，参与主持国家、省市级院级科研6项，参编呼吸康复指南一部。参与编写国家技能标准《呼吸治疗师国家职业技能标准》。
为响应“健康中国”战略，推动优质慢病管理与全生命周期健康服务创新模式广泛惠及更多签约对象与医疗机构，海南博鳌医学创新研究院、健康界联合宁波大学附属第一医院等标杆医院，在全国范围内发起“1314-健康合伙人”行动倡议。
项目核心内涵为“1”生“1”世的健康守护与陪伴。以决策共识、方法共创、成果共享、生态共建为目标，面向全国遴选满足“五有”标准的医院共建，为合作单位提供品牌、技术、科研、运营等多重赋能，助力公立医院高质量发展。
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