【老年医学】药源性健康损失管理：日本老年安全用药发展历程启示

摘要 高龄者药物治疗的风险，并不限于传统意义上的药物不良反应。随着高龄化、多病共存、衰弱、认知障碍和多重用药增加，药物可能通过镇静、抗胆碱作用、低血压、低血糖、锥体外系反应、食欲下降等途径，引起活动减少、跌倒、谵妄、吞咽障碍、营养恶化及日常生活活动能力下降，进一步导致住院、卧床、照护依赖和健康余命缩短。本文将这种由药物直接或间接造成的整体健康净损失概括为“药源性健康损失”。回顾日本自《高齢者の安全な薬物療法ガイドライン2015》至厚生劳动省2018年《高齢者の医薬品適正使用の指針（総論編）》、2019年《各論編（療養環境別）》、2025年BPSD精神药物使用指南第3版，以及2025—2026年高龄者医药品适正使用检讨会和2026年多重用药普及教育政策，可以发现，日本高龄者安全用药已经经历由“识别高风险药物”向“处方整体适正化”、由“控制药物不良反应”向“维护功能和生活质量”、由“单一医疗机构处方管理”向“医疗—介护连续管理”的转变。本文认为，“药源性健康损失管理”可以成为理解这一发展过程的更高层框架，其目标不是单纯减少药物数量，而是在疾病治疗获益与药物相关功能损失之间取得新的平衡，最大限度维持高龄者健康储备、生活功能及健康余命。

关键词： 高龄者；药物不良反应；药源性健康损失；多重用药；处方适正化；BPSD；长期照护

一、药物没有出现严重副作用，就等于安全吗？

   现代医学建立了一整套以药物不良反应、禁忌证、相互作用和实验室指标为中心的药物安全体系。这一体系对于一般成年人十分重要，但用于高龄老人时，却存在明显局限。

   一个80岁老人服用镇静类药物后，可能没有发生肝肾损害，也没有达到传统意义上的“严重不良反应”，但白天嗜睡增加，步行减少，数日以后出现肌力下降；随后一次夜间起床跌倒导致髋部骨折，住院后进一步卧床，最终从独立生活进入长期照护。如果只从传统药物安全角度观察，最初可能只是“轻度嗜睡”；但从老年医学角度看，整个过程中发生的却是巨大的健康损失。

    因此，高龄者安全用药需要回答一个比“药物有没有副作用”更加根本的问题：这种药物治疗最终使这个人的整体健康增加了，还是减少了？这正是提出“药源性健康损失”概念的必要性。

二、药源性健康损失

 “药源性健康损失”并非目前日本厚生劳动省指南中的正式术语，而是本文在日本高龄者安全用药政策演进基础上提出的一个分析性概念。所谓药源性健康损失（drug-induced health loss），可定义为：

     药物及其组合在特定患者生理储备、疾病状态和生活环境条件下，通过直接不良反应、药物相互作用、过度治疗、服药负担或功能抑制等途径，引起患者身体、认知、心理、活动及社会生活功能下降，并进一步造成医疗依赖、照护依赖或健康余命缩短的净健康损失。这一概念包含三个关键点。

第一，它大于传统“药物不良反应”

   药物不良反应主要关注药物引起的医学异常。例如出血、肝损伤、低血糖、低血压、锥体外系反应等。但药源性健康损失还关注这些异常之后发生了什么。例如：降压过度→ 体位性低血压→ 头晕→ 步行减少→ 跌倒→ 骨折→ 卧床→ 肌少症加重→ ADL下降。真正影响高龄者健康余命的，往往不是最初那一次低血压，而是随后发生的整个功能损失链。

第二，它强调药物与“脆弱宿主”的相互作用

   同一种药物，在不同年龄和功能储备的人身上可以产生完全不同的健康后果。年轻人的短暂嗜睡可能很快恢复，而高龄衰弱老人一次镇静过度，就可能打破原本勉强维持的姿势、步行、吞咽和昼夜节律平衡。因此可以将高龄者药源性健康损失粗略表达为：药源性健康损失≈ 药物负荷 × 个体脆弱性 × 暴露时间 × 功能级联效应。患者健康储备越低，同样程度的药理作用越容易被放大成实际生活功能损失。

第三，它最终评价的是“净健康收益”

  高龄者使用药物并非越少越好。必要的降压、抗凝、镇痛或抗感染治疗可以明显改善预后。因此，药源性健康损失管理绝不是简单停药，而是评价：药物治疗净获益＝疾病治疗获益－药物直接损害－功能损失－照护依赖损失。这里最大的变化，是把功能与照护结局正式纳入药物评价。

三、从“危险药物”到“药源性健康损失”

3.1 2015年：从“危险药物”开始重新认识高龄者药物风险

   日本老年医学会2015年发布《高齢者の安全な薬物療法ガイドライン2015》，是日本现代高龄者安全用药体系的重要起点。指南设置“特别需要慎重使用的药物”等清单，并将老年人的药代动力学、药效学变化、多病共存和多药并用纳入考虑。日本老年医学会目前仍公开该指南全文及相关药物清单。这一阶段解决的核心问题是：什么药在高龄者身上特别容易出问题？它的重要意义在于开始打破“成人有效即老人适用”的惯性思维。

    对于多病共存的高龄者，如果心血管科、神经科、精神科、泌尿科等分别按照各自疾病指南进行治疗，那么每一种药可能都有适应证，但所有药物组合起来，却可能并不是这个老人能够承受的治疗方案。由此，高龄者药物安全开始从“单药正确性”转向“整体处方合理性”。

3.2、2018年：日本安全用药发生第一次重要转折——从药物数量转向问题性多重用药

   2018年，厚生劳动省发布《高齢者の医薬品適正使用の指針（総論編）》，标志着高龄者安全用药开始从专业学会建议进入国家层面的体系化管理。这一文件特别值得注意的是对“polypharmacy”的界定。厚生劳动省明确指出，多重用药并非简单指服药数量多，而是指与多种药物相关而产生药物有害事件风险增加、服药错误、服药依从性下降等问题的状态；同时指出，并不存在一个可以机械判定polypharmacy的固定药物数量，核心在于处方内容。这实际上改变了药物管理的逻辑：不是：药多 → 必须减药 而是：药物组合 → 是否造成问题 → 是否需要调整。

    2018年指针提出，高龄者药物治疗适正化需要同时实现三个目标：避免药物有害事件、改善服药依从性、避免治疗不足。这意味着“减药”本身并不是治疗终点。如果为了减少药物数量而停掉必要治疗，同样属于不适正用药。因此，日本安全用药从这一阶段开始具有非常鲜明的净获益思维。

3.3、从“药物有害事件”进一步走向“药源性健康损失”

    2018年厚生劳动省还对一个容易混淆的概念进行了明确界定：“药物有害事象”是药物使用以后出现的有害症状或体征，不论其与药物之间是否已经确定因果关系；而通常所说的“副作用”，则包含对药物因果关系的判断。这一步已经扩大了药物安全监测范围。但是对于高龄者而言，还需要继续向前推进一步。可以将三个概念区分如下：药物不良反应（ADR）

  关注①：“药造成了什么异常？”→ 药物有害事件（ADE）

  关注②：“用药以后发生了什么有害事件？”→ 药源性健康损失

  关注③：“这些事件最终导致患者多少健康、功能和独立生活能力损失？”

   例如，抗精神病药造成轻度镇静属于药理层面问题；镇静后白天活动减少属于功能层面问题；活动减少后出现肌少症、跌倒及ADL下降，则属于健康损失层面问题。因此：药物不良反应（ADR）是事件，药源性健康损失是结果。两者不能简单等同。

四、高龄者药源性健康损失管理

4.1 高龄者最大的风险是“功能级联损失”

   高龄者药物安全最值得关注的一个特征，就是小的不良效应可以造成大的功能后果。典型链条包括：镇静 → 清醒时间减少 → 活动减少 → 肌力下降 → 步态不稳 → 跌倒。

  又如：抗胆碱负荷增加 → 注意和认知下降 → 谵妄 → 进食与活动减少 → ADL下降。还可以是：食欲下降 → 营养摄入不足 → 肌少症/ → 吞咽及步行能力下降→ 照护依赖增加。

   因此，高龄者药物造成的最大危害有时不是某个器官毒性，而是使一个原本处于临界状态的身体系统跨过功能阈值。从老年医学角度看，这可能是“药源性健康损失”与传统药害概念最重要的区别。

4.2 从处方管理走向“医疗—照护转衔管理”

   2019年厚生劳动省发布《高齢者の医薬品適正使用の指針（各論編・療養環境別）》。这一文件特别强调：患者的病情、生活状态和疗养环境发生变化时，需要关注的药物问题也会随之变化；文件分别讨论门诊与居家、恢复期和慢性期住院以及不同介护设施，并强调非药物方法、多职种合作以及入退院、入退所过程中的药物重新评价。这一转变十分重要。高龄老人常经历：居家 → 急性期医院 → 康复医院 → 介护设施 → 居家。

  如果不同阶段只负责“继续上一阶段的处方”，就很容易发生：临时药长期化、重复处方、适应证消失而药物继续、不同医疗机构重复用药。因此，药物安全问题已经不再只发生在“开药的一刻”，而发生在整个医疗—照护路径中。这意味着日本的安全用药管理开始进入：纵向生命周期管理。

4.3、BPSD指南：药物安全评价开始真正进入“生活功能”

  药源性健康损失概念在认知症和BPSD治疗中特别容易理解。2025年第3版《かかりつけ医・認知症サポート医のためのBPSDに対応する向精神薬使用ガイドライン》纳入BPSD处理原则、治疗算法以及抗精神病药、抗抑郁药、睡眠药、抗焦虑药等内容。

  对于认知症患者，一个非常典型的误区是：患者原来有躁动、徘徊、喊叫；使用精神药物后，躁动少了；于是认为治疗有效。但是如果同时出现：白天嗜睡、表情减少、站立减少、步行减少、吞咽下降、进食下降、交流减少，那么所谓“BPSD改善”，也可能部分来自对整体行为能力的压制。因此真正的治疗评价不能只是：症状有没有减少？而必须进一步评价：这个人的生活能力有没有被同时降低？这就是由“症状控制”向“健康损失管理”的转换。

五、基于药源性健康损失的高龄者用药管理

5.1 从制定指南走向系统执行

  近两年(2025-2026)日本政策发展的重点又发生变化。2025年第20、21次以及2026年第22次“高齢者医薬品適正使用検討会”，持续推进高龄者适正用药在医院和地区的具体实施，包括地区业务流程、成果评价及今后指南修订等问题。2026年7月31日，厚生劳动省进一步发布多重用药对策的普及教育材料，内容覆盖《总论篇》《疗养环境别各论篇》以及医院和地域实施方法，并向地方政府等正式通知。

    这说明，日本高龄者安全用药政策已经完成从：知道什么药危险→知道怎样重新评价处方再→建立一个能够持续发现问题、干预并评价结果的医疗—照护系统的转换。从“药源性健康损失管理”的角度观察，其管理对象也发生了相应扩大：药物 → 处方→ 患者 → 功能 → 生活→ 医疗照护系统。

5.2 药源性健康损失管理应当评价什么？

 如果把日本十余年的制度演进进一步抽象，可以提出高龄者药源性健康损失管理的六个评价维度。

 第一 药理安全：有无过量、相互作用、肾功能相关蓄积及高风险药物。

 第二 认知与觉醒：有无嗜睡、注意下降、谵妄、认知波动。

 第三 身体功能：肌力、平衡、步态、跌倒风险是否发生变化。

 第四 生命活动功能：吞咽、进食、排泄、睡眠是否受到影响。

 第五 ADL/IADL与社会参与：患者还能否完成原来的生活活动。

 第六 照护结局：是否因为药物相关功能下降而增加照护时间、再住院、入住机构或长期照护依赖。

  因此，可以将整个逻辑表示为：药物负荷↓药物—药物及药物—机体相互作用↓生理/认知异常↓功能下降↓ADL/IADL下降↓医疗与照护依赖增加↓健康余命损失↓ 。其中越往下游，越接近真正意义上的“健康损失”。

5.3、从“安全用药”进一步走向“健康保护”

   传统医学容易把治疗效果和副作用看成两个平行结果。但对高龄者而言，两者应放在同一个健康账户中计算。因此，可以提出一个简化的评价模型：药物净健康获益 ＝ 疾病控制获益－直接药物损害－功能损失－照护依赖损失。

   这并不是否定药物，而是改变药物治疗成功的定义。对于一个高龄老人而言，如果血压、血糖、精神症状等疾病指标改善，但患者因此失去了行走、进食、交流或独立生活能力，那么治疗效果就需要重新评价。反之，即便某些疾病指标并未达到年轻人的“理想值”，但患者保持了清醒、活动和生活独立性，整体健康收益可能反而更高。这正是老年医学区别于单病种医学的重要地方。

六 结语

   回顾日本2015—2026年日本高龄者安全用药的发展历程，可以看到一条清晰的思想轨迹：慎用药物识别→ 多重用药管理→ 处方适正化→ 多职种协同→ 疗养环境连续管理→ 功能与生活结局评价。

   因此，日本安全用药的发展实质上已经超越了传统“减少药物不良反应”的范围，逐渐进入更广义的药源性健康损失管理。对于高龄老人特别是认知症、衰弱及多病共存患者而言，药物治疗真正需要保护的不只是某一器官和某一个疾病指标，而是患者剩余的健康储备、认知、行动能力、生活独立性和健康余命。

  因此，高龄者安全用药最终应该回答的并不是：“这个药有没有副作用？”甚至也不仅是：“这个药还有没有适应证？”而应该进一步追问：“这个人服用这些药以后，整体生活功能究竟变好了，还是变差了？”从这一意义上，药源性健康损失管理可以被视为高龄者安全用药进入下一阶段的重要理论框架：从管理药物风险，走向保护人的整体健康。

 杨金宇  初稿(健康界): 2026.10.3

参考文献

[1] 日本老年医学会. 《高齢者の安全な薬物療法ガイドライン2015》. 東京: メジカルビュー社, 2015.

[2] 厚生労働省. 《高齢者の医薬品適正使用の指針（総論編）》. 2018.

[3] 厚生労働省. 《高齢者の医薬品適正使用の指針（各論編・療養環境別）》. 2019.

[4] 厚生労働省. 《かかりつけ医・認知症サポート医のためのBPSDに対応する向精神薬使用ガイドライン（第3版）》. 2025.

[5] 厚生労働省. 第20回高齢者医薬品適正使用検討会資料. 2025.

[6] 厚生労働省. 第21回高齢者医薬品適正使用検討会資料. 2025.

[7] 厚生労働省. 第22回高齢者医薬品適正使用検討会資料. 2026.

[8] 厚生労働省. 「高齢者におけるポリファーマシー対策の普及啓発資材について」. 2026年7月31日.