AI逐字“挑刺”病历之后，留给临床的沉重思考

     最近接连奔波，参加了好几场医疗纠纷司法鉴定听证会。置身现场，所见所感，久久在心头盘旋。

    我完全能够体谅患者家属的心境。为了家人治病，倾尽积蓄、四处求医，抱着最大的期盼，希望能够得到理想的治疗结果，保住家里的顶梁柱，最终却事与愿违。希望彻底落空之后，家里的一片天塌了，痛苦、无助、不甘交织在一起，拼命搜寻诊疗全过程里的每一处疏漏，歇斯底里地想找到医院存在过失的线索。这份压抑又极端的心情，我始终报以充分的理解。

     可当家属借助AI工具，逐字逐句拆解整套病案，对照规范条款逐项检索、逐条挑错，平日里临床匆匆完成的医疗文书，被检视得千疮百孔、漏洞百出，那一刻，只剩下无言的沉重。

     我常在心底暗自感慨，病历究竟应该是什么。

     它本该完整记录医生的临床判断、处置思路、沟通细节，是证明诊疗过程严谨审慎最扎实的凭据，是还原医疗真相、守护医者清白最锋利的矛。我们期待它条理清晰、要素齐全，能够把整个救治过程客观呈现于人前。可现实当中，不少病历仅仅是一块仓促拼凑、满身裂痕的盾牌，只用来被动应付检查、应对纠纷，稍加推敲便破绽毕露。理想和现实之间巨大的落差，是常年扎根纠纷处置一线，深埋在我心底的一份无奈与悲哀。

     病历书写质量参差不齐，绝非个别科室、个别医院的特例。从县域基层医疗机构，到省市大型三甲医院，都是普遍存在的共性难题。十八项核心制度、各类行业规范、院内质控细则，对病程记录、知情告知、专项文书都有着细致、严苛、各不相同的标准。临床医生日常要接诊患者、查房手术、处置病情，本就事务缠身，还要分出大量精力伏案完成各类文书记录。

     尤其县域医疗机构普遍人员编制紧张，临床人手长期缺口较大，医护长期处于高负荷运转状态。日复一日的疲惫之下，侥幸心理悄然滋生。不少临床人员会下意识判断：患者病情平稳，恢复尚可，大概率不会发生纠纷，病历可以适当简化，谈话告知简单记录即可。大家默认只要诊疗操作没有硬伤，文书上些许疏漏无关大局。

     没有矛盾发生时，这些细微的短板很容易被大家选择性忽视。可一旦病情走向不及预期，医患矛盾爆发，走到司法鉴定这一步，所有日常不在意的细节瑕疵，都会被逐一放大，摆在所有人面前接受审视。

     AI技术的普及，更是彻底重构了病历审查的生态。

     过去律师、家属人工翻阅厚厚的纸质病历，费时费力，很多隐蔽的记录缺陷很难全部发掘。如今人工智能可以对照规范条文自动筛查，缺项漏记、时序矛盾、告知要素缺失、表述不够严谨，几乎无处遁形。外部审查的标准，在智能化工具的加持下，被悄然抬升到全新的高度，这是所有临床从业者都必须直面的变化。

    但文书程序层面的瑕疵，不能直接等同于诊疗行为存在实质性过错。

    我们前段时间处置过一例钢板内固定取出的纠纷：患者骨折愈合良好，顺利入院实施取内固定手术，手术流程、术中处置均符合诊疗规范。出院之后，患者外出不慎摔伤，原骨折部位再次发生断裂。司法鉴定过程中，专家组认可手术本身并无明显过错，但指出病历记录不够翔实，术后关于骨骼康复注意事项的沟通告知不够充分，据此判定医方存在过失，需要承担次要责任。

     案子尘埃落定，留给我们长久的思考：单纯病历书写、沟通留痕上的程序性缺陷，和患者意外外力摔伤造成的二次损伤，二者之间并不存在必然的因果关系。当流程瑕疵与损害后果相互剥离，司法鉴定应当以怎样的尺度去界定责任，值得整个行业共同探讨。

     我丝毫不想为病历书写不严、核心制度落实不到位寻找借口。

     病历是医疗行为最原始的档案，是医患沟通留下的书面印记。抓好病历质控，落实各项核心医疗制度，永远是医院质量管理不可动摇的底线。院内质控督查、日常病例点评、常态化专项培训，各项整改工作必须常抓不懈。

     然而我们不得不警惕一种倾向：鉴定评判逐渐形成简单化的惯性逻辑，只要病历文书存在疏漏，便直接推定医疗机构需要承担相应责任。这种导向层层传导到临床一线，防御性医疗便会愈演愈烈。医生花费大量时间反复修饰病程、堆砌文字、补充各式告知文书，首要目标变成规避病历留下漏洞，而非专心研判病情、服务患者。临床工作的重心慢慢偏移，这并不是医疗行业想要看到的结局。

     智能化工具持续迭代，群众的维权意识不断提升，外部监管日趋严格，已是大势所趋。一味抱怨外部环境改变于事无补，被动整改永远赶不上风险到来的脚步，质控的关口必须持续向前推移。

     立足县域医院的客观现状，我们不能简单照搬大型医院专职质控团队的模式。一方面用好信息化手段，优化电子病历模板，精简重复冗余的填报内容，切实为临床减负，让医生有更多时间回归病床前；另一方面摒弃一阵风式、运动化的专项检查，把病历质控嵌入日常查房、病例讨论、班前交班，常态化提醒、持续性纠偏，破除“无纠纷即无风险”的麻痹思想。基层质控人手不足，那就培养临床科室兼职质控员，以医带医、以科促院，循序渐进补齐短板。

   我始终心怀一份期许。

    未来的病历，不再仅仅是出事之后被动防御的盾牌。它凝聚着临床真实的思考与判断，完整客观地还原救治全过程，既可以让患者读懂医者的付出，也能够在争议来临之时，坦然接受各方的检视，成为医患之间一份共同的信任凭证。

     医疗质控之路，道阻且长，唯有行而不辍，久久为功。

    欢迎同行交流探讨。