DRG/DIP3.0版分组方案分析：为医药创新留足支付空间

截至2025年底，该付费方式已基本实现符合条件的统筹地区和医疗机构“全覆盖”，按病种付费人次占医保出院总人次的91.8%，改革取得重大成效。

为进一步提质发展，2026 年9月3日，国家医保局印发《按病组和病种分值付费3.0版分组方案并做好落地实施相关工作的通知》，同日召开新闻发布会，解读3.0版分组规则与实施重点。

/01/什么是DRG/DIP？

传统的按项目付费是“做多赚多”，医院有动力多开检查、多用贵药、延长住院，这就会导致过度医疗、资源浪费、医保基金承压。而按病种付费能从机制上遏制浪费，倒逼医院回归合理诊疗。

简单来说，DRG是把住院病例按诊断和复杂度分组，每一组事先定好价格，医院按病例“封顶付费”；DIP是给每个病种一个分值，期末按全体医院总分统一算单价，医院按“分值多少”拿钱。

2025年8月，国家医疗保障局印发的《医疗保障按病种付费管理暂行办法》明确："每两年调整一次病种分组。"

这一安排有其现实考量：医疗技术、临床路径、药品耗材成本和疾病谱都在持续变化，需要给临床创新、成本波动和政策纠偏预留出消化周期，避免一年一调太折腾、长期不调又僵化失效。

/02/ DRG/DIP3.0版分组有什么变化？

据国家医保局在9月2日新闻发布会上的介绍，2.0版分组方案实施成效显著，有28个省份患者自负费用下降，医保基金运行平稳；22个省份药品耗材占比下降，特例单议机制结算644.7亿元，医疗费用结构更趋合理，复杂重症和创新技术得到保障。

由此，DRG/DIP 3.0版进一步优化付费规则，细化病种分组以更贴近临床实际，确保创新药耗、复杂重症及基层诊疗均获得合理的支付空间。

DRG/DIP3.0版基本结构变化——

· DRG 3.0版延续26个MDC的总体框架，核心分组、细分组分别增至492个、825个，以更精细的临床分层进一步提升分组精准度。

· 分组从粗筐拆成细篮，把"差不多"的放一起、"差很多"的分开算，让支付贴近真实成本。

· DIP 3.0版核心病种目录通过并项整合与精准细分双向优化，将核心病种从9520组精简至5125组，同步扩大覆盖范围，基础病种覆盖率由92%提升至95%。

· 通合并临床特征相似、资源消耗相近的病种，对资源消耗差异明显的病例进一步细分，减少“一人一病种”不可比。

/03/ DRG/DIP3.0版分组变化有哪些亮点？

本次3.0 版分组升级力度大、调整覆盖面广，在分组逻辑、基层病种、特殊病例保障等方面呈现诸多亮点。

具体看，亮点集中在四个方面——

一是首次确认首次明确基层病种：DRG基层病种31个、DIP 基层病种127个。

· 在同一统筹区内，一、二、三级医疗机构收治基层病种执行相同的医保支付标准，进一步支持基层医疗，引导分级诊疗。

二是重点群体首次单列：<6岁、≥70岁的病例进行单独细分、无痛分娩设 3 个独立分组。

· 通过对“一老一小”及“生育友好”的支付倾斜，保障更多人群的合理医疗需求。

三是加大创新支付支持：机器人辅助手术单独成组/单独细分、DIP特例单议比例上调至1%。

· 以明确的激励性政策扶持医疗技术创新，并为复杂病例留出支付通道，避免“一刀切”影响救治。

四是优化部分入组规则：呼吸机使用仅作为主要手术时入组、HIV按本次主要诊断入组等。

· 使分组更贴合临床实际，进一步压缩编码套高空间，确保医保支付与主要诊疗行为相符，保障医保基金安全。

/04/ DRG/DIP3.0特例单议机制全面优化

通俗来说，DRG/DIP付费相当于“打包价”，但遇到费用差异过大的“情况特殊”病例时，打包价可能无法覆盖实际成本，特例单议就是为这些“特殊病例”提供的“申诉窗口”。分组越精细，越需要配套的兜底机制。

正因如此，3.0版在调整分组方案的同时，也对特例单议机制做了同步优化。

不仅如此，还通过统筹差异化分配，指标优先向承担危重症救治、收治疑难重症能力强的医疗机构适度倾斜；同时，审核机制也得到优化，推广“双盲”评审、压缩评审周期、公开评审结果等措施，不仅提升了审核的公正性和效率，也为创新药物临床落地打开了更稳定的支付通道。

/05/企业准入策略该如何调整？

或许有企业会心存疑虑：按病种付费是否会导致医院和医生出于成本考量，而不再主动选用创新药械？这是否意味着，创新产品在医院准入环节将遭遇更大阻力，甚至陷入阶段性困局？

然而事实上，医院控费并未封堵创新药的市场空间。依托我国现有的多层次医保配套机制，企业仍可借助多条差异化路径，打通院内院外多元准入与支付渠道，释放产品临床价值。

例如——

①企业可以主动备好申报材料，减轻医院申报除外支付/特例单议的负担；并且优先在上海、四川等执行效率高、通过率高的地区配备专人跟进，将政策转化为处方增量。

②企业可以主动申报商保及惠民保目录，联动惠民保探索疗效付费、分期支付等模式，依托商保场景扩大覆盖人群，积累真实世界数据。

③企业可以抓住按病种付费两年一调的机会，积累真实世界用药与结算数据，在分组征求意见期联合临床专家提交依据，推动新病组/权重调整，争取权重优势。

④企业可以动态跟进各省“双通道/门诊统筹”目录更新节奏，优先布局政策开放省份，推动产品纳入门诊保障，打通院外市场，绕开DRG控费压力。

⑤企业可以定期梳理各省除外支付、双通道增补及创新药扶持政策，筛选政策高地作为试点，面对不同城市实施不同的准入方案。

/06/总结

国家医保局已明确，实施按病种付费的地区和医疗机构要在2026年12月31日前完成3.0版分组的切换准备工作，并于2027年3月底前正式落地应用。企业可以充分利用这四个月，及时梳理自身产品结构与新版分组的匹配度，优化成本控制与临床路径支持策略，并针对新分组规则下的医保支付逻辑，提前布局市场推广方案。