【他山之石】日本认知症用药安全风险警示—从见症加药到适正最优

摘要 认知症患者常同时存在高血压、失眠、抑郁、排尿障碍、疼痛、帕金森综合征等多种疾病，因此往往成为多重用药的高风险人群。与此同时，焦虑、激越、幻觉、攻击、昼夜节律紊乱等行为和心理症状（BPSD）又容易诱发进一步加药。日本厚生劳动省近年来从两个方向持续强化认知症患者的药物安全管理：一方面强调BPSD原则上应优先寻找身体、心理、环境和照护原因，并首先采用非药物干预，抗精神病药仅在必要情况下谨慎使用；另一方面通过《高龄者医药品适正使用指针》等文件，强调高龄者多重用药、抗胆碱负荷、中枢镇静以及药物相互作用可能造成认知下降、谵妄、跌倒和ADL恶化。尤其值得注意的是，胆碱酯酶抑制剂与具有抗胆碱作用的其他疾病药物可能形成药理方向相反的组合。本文提出，认知症药物安全不能仅以“药物数量”衡量，更应审查整个处方是否在认知、觉醒、运动和日常生活功能层面形成方向性冲突，从“见症加药”转向“查因—非药物干预—整体处方审查—最小必要用药”。

关键词：认知症；BPSD；多重用药；抗精神病药；抗胆碱负荷；非药物干预；药物安全

一、认知症患者为什么特别容易“越吃药越多”？

    认知症并不是孤立发生的疾病。患者年龄越高，往往同时存在高血压、糖尿病、心脏病、骨质疏松、失眠、便秘、排尿障碍、疼痛等问题。一位患者可能同时接受神经科、精神科、内科、泌尿科、骨科等多个专科治疗。另一方面，认知症又常伴随BPSD，包括焦虑、抑郁、幻觉、妄想、激越、攻击行为、睡眠紊乱和游走等。

  于是非常容易形成一种临床现象：认知下降→使用认知症药物；睡不好→加睡眠药；焦虑→加抗焦虑药；躁动→加抗精神病药；尿频→加膀胱药；疼痛→加镇痛药……最终，每一种药似乎都有理由，但整个处方组合却未必仍然合理。

  日本厚生劳动省所说的“polypharmacy（多重用药）”，也并不单纯指“药吃得多”。其正式含义更强调：由于多药并用而增加药物不良事件、服药错误、依从性下降等问题的状态。 2026年7月，日本厚生劳动省又发布了新的高龄者多重用药普及资料，说明这一问题仍然是当前高龄医疗的重要安全议题。

二、第一道安全线：BPSD不是一出现就用抗精神病药

    过去，认知症老人出现躁动、喊叫、攻击或夜间不睡，很容易被理解为“精神症状”，然后给予镇静或抗精神病药。现代认知症照护已经发生明显变化。日本厚生劳动省目前公布的《面向家庭医生、认知症支援医的BPSD精神药物使用指南》第3版，把BPSD处理原则放在药物选择之前。也就是说，首先要问：为什么患者会出现这个行为？可能的原因包括疼痛、感染、便秘、尿潴留、脱水、饥饿、睡眠不足、药物副作用、听力视觉障碍、陌生环境、照护方式不适当以及交流失败等。日本厚生劳动省明确将最新第3版BPSD精神药物使用指南列为认知症相关正式指南。

   因此，除非存在紧急危险，一般应首先进行环境调整、认知症照护、运动、认知刺激、回想、康复以及照护者支持等非药物干预。厚生劳动省特别指出，BPSD使用药物后容易发生锥体外系症状、过度镇静等影响日常生活活动（ADL）的不良反应，所以非紧急情况下应优先非药物措施。这意味着治疗目标已经从：“怎样让患者安静下来？”转向：“是什么使患者变得不安，我们能否消除这个原因？”这是认知症药物安全观念最重要的变化之一。

三、抗精神病药最大的危险，不只是“副作用”

  抗精神病药并非完全不能用于认知症。当患者存在严重攻击、自伤、伤人危险，或者重度精神症状已经严重影响本人和照护者安全时，药物治疗可能是必要的。关键在于：必要性必须超过风险。

  日本相关指南和研究尤其关注抗精神病药与死亡风险之间的关系。日本J-CATIA大型前瞻性研究纳入10,079名阿尔茨海默病患者，来自357个医疗机构。研究发现，新开始使用抗精神病药的患者需要特别警惕；在随访11—24周阶段，新使用者观察到较高死亡率。不过，这是一项观察性研究，不能简单解释为药物是所有死亡的直接原因，因为疾病严重程度和虚弱等因素也可能参与其中。因此真正需要避免的不是“任何抗精神病药”，而是：没有查明原因就用药、长期漫然用药，以及用药后不重新评价。

四、第二道安全线：认知症药与“其他病的药”可能互相打架

   这是一个公众较少注意，却非常重要的问题。目前常用的认知症症状改善药包括胆碱酯酶抑制剂，例如多奈哌齐、加兰他敏和利凡斯的明。这类药物通过增强胆碱能神经传递发挥作用。但是不少治疗其他疾病的药物却具有抗胆碱作用。例如部分：抗精神病药、三环类抗抑郁药、抗组胺药、抗胆碱性抗帕金森药以及某些膀胱用药。于是可能出现：

认知症药物：增强胆碱能作用

↓ ↑

其他共病药物：抑制胆碱能作用

    相当于“一边踩油门，一边踩刹车”。厚生劳动省的高龄者适正用药资料明确指出，与具有抗胆碱作用的抗精神病药、三环抗抑郁药、抗组胺药以及抗胆碱性帕金森病药并用，不仅可能削弱胆碱酯酶抑制剂作用，抗胆碱作用本身还可能导致认知功能恶化，因此应尽量避免这样的组合。这就是为什么认知症患者不能只问：“这个药能不能治这个病？”还必须问：“它和患者正在吃的其他药放在一起，会发生什么？”

五、真正危险的是“总抗胆碱负荷”

  高龄患者药物风险还有一个重要概念——抗胆碱负荷（anticholinergic burden）。

   有时一种药的抗胆碱作用并不明显，但患者同时服用多种具有轻度抗胆碱作用的药物，总效应就可能明显增加。厚生劳动省指出，抗胆碱药物可能引起口干、便秘以及中枢神经系统的不良作用，包括认知功能下降和谵妄；判断风险时不应该只看一种药，而应考虑全部药物造成的总抗胆碱负荷。对于原本脑功能储备已经下降的认知症患者而言，这一点尤其重要。例如：原有轻度认知障碍＋抗胆碱负荷增加＋睡眠药镇静＋脱水或感染→突然意识混乱、谵妄或活动能力下降。家属可能误认为：“认知症突然加重了。”实际上其中一部分可能是药物相关功能恶化。

六、药物副作用还可能被误认成“衰老”或“病情发展”

   日本厚生劳动省专门提出“药物相关老年综合征”的概念。高龄者出现的新问题，如：记忆力下降、谵妄、跌倒、食欲下降、便秘、排尿障碍等，都可能与药物有关。日本厚生劳动省的指南甚至列出了可能导致记忆障碍或谵妄的多类药物，包括部分降压药、苯二氮卓类睡眠及抗焦虑药、三环类抗抑郁药、抗癫痫药、抗精神病药、抗帕金森药、抗组胺药等。

   因此厚生劳动省提出一个非常实用的临床原则：当高龄患者生活状态发生变化或新出现症状时，首先应该考虑：“会不会是药造成的？”这句话对于认知症照护尤其重要。

七、最危险的循环：处方级联

   如果没有这个意识，就可能形成所谓处方级联（prescribing cascade）：

     药物A产生副作用 → 副作用被误认为新的疾病 

    → 为了“治疗”这个症状再开药B → 药物B又出现新的不良反应 

→ 继续增加药物。

  例如：睡眠药造成白天嗜睡→活动减少→夜间睡眠更差→再次增加睡眠药；或者：药物引起躁动或谵妄→被误判为BPSD加重→增加抗精神病药→出现过度镇静和步态障碍→跌倒和卧床→ADL进一步下降。

 此时表面看起来是“认知症越来越严重”，实际上其中可能叠加了相当比例的医源性功能损失或药源性健康损失。

八、认知症药物安全，应从“数药片”升级为“看方向”

 因此，对认知症患者来说，仅仅统计“五种药”“十种药”是不够的。真正应该检查的是四件事：

 第一，药效方向是否冲突:例如，增强胆碱作用的认知症药，与抗胆碱药同时存在。

 第二，中枢镇静作用是否叠加:睡眠药、抗焦虑药、抗精神病药等共同作用后，可能影响觉醒、步态和吞咽。

 第三，是否出现药物相关老年综合征:新的跌倒、嗜睡、谵妄、食欲下降和ADL恶化，都应重新审查处方。

 第四，是否发生处方级联:每加一种药之前，都应该问：这个“新症状”是不是上一种药造成的？

 因此可以把认知症安全用药简化为：

查原因 → 先非药物 → 查全部处方 → 查药效方向 → 最小必要用药 → 定期减药评估。

九、从“症状控制”走向“功能保护”

  药物当然是现代认知症治疗不可缺少的一部分。问题不在于“要不要用药”，而在于治疗最终要保护什么。如果一种药使患者的喊叫减少，却同时导致患者昏昏欲睡、不再行走、不能自己进食、吞咽下降和跌倒增加，那么单纯以“BPSD改善”评价治疗效果，就可能掩盖更大的功能损失。

  因此，现代认知症药物安全评价不应只观察症状，还应同时观察：认知、觉醒、移动、进食、吞咽、IADL、ADL以及生活质量。治疗的终点不是让患者变得“安静”，而应尽可能使患者继续生活、继续活动、继续参与自己的日常生活。

结语

 日本厚生劳动省近年来关于认知症安全用药的两条政策主线，实际上指向同一个原则：

不要把药物当成对每一个症状的自动回答。

   对于BPSD，首先寻找身体、心理、环境和照护原因，非紧急情况下优先采用非药物措施；对于已经接受认知症治疗的高龄患者，则必须把所有共病用药放在一起重新审视，尤其注意抗胆碱负荷、中枢镇静、药物相互作用以及处方级联。

   因此，认知症药物管理的核心应由：“这个症状该加什么药？”逐渐转变为：“这个症状为什么出现？现有药物是否参与了它的形成？有没有不加药甚至减药的方法？”这可能正是认知症安全用药最值得公众理解的一条原则。

    杨金宇  初稿(健康界): 2026.9.28

参考文献

[1]厚生劳动省. かかりつけ医・認知症サポート医のためのBPSDに対応する向精神薬使用ガイドライン（第3版）. 2025.

[2] 厚生劳动省. 高齢者の医薬品適正使用の指針（総論編）. 2018.

[3] 厚生劳动省. 高齢者の医薬品適正使用の指針（各論編・療養環境別）. 2019.

[4] 厚生劳动省. 「高齢者におけるポリファーマシー対策の普及啓発資材について」. 2026年7月31日.

[5] 厚生劳动省. 高齢者医薬品適正使用検討会资料及会议记录. 2025–2026.

[6] Arai H, et al. Mortality risk in current and new antipsychotic Alzheimer's disease users: Large scale Japanese study. Alzheimer's & Dementia. 2016.