药价越低，医疗成本就一定越低吗？—从台湾药品支付改革看价格、用量、质量与创新

8月份在杭州参加健康界协办的第五届海峡两岸医院院长论坛，看到那么多年轻世代积极参与讨论，很令我感动。我尝试着用口语化的用语将台湾医保治理的概念与大家分享，期许各位读者能深思怎么样做能够对人民、对整体医疗环境最有帮忙

台湾医保对药品的价格是由医保跟药厂议价，医师开药给病人，医院就依照那个价格跟医保申请费用。因此药品的总额费用会在医保、医院、药厂对这个药品的价格出现所谓的药价差的黑洞（也就是说医保给付的价格较高，医院跟药厂买药的价格较低）。面对医保财务压力，医保降低药品给付价格往往是最直接、也最容易被看见的政策工具。但药品费用从来不只是价格问题，药价降低，如果使用量持续增加，整体药费总额仍然可能增长；价格压得过低，还可能影响质量、供应稳定与创新药进入。台湾全民健保的经验提醒我们：真正成熟的药品治理，不能只问「一颗药多少钱」，更应该问「为什么要用这颗药、用了多少、质量如何，以及这笔钱创造了多少健康价值」。

李伯璋

台北医学大学公共卫生学院 讲座教授
成功大学医学院外科学科 教授
前台湾全民健康保险署署长
pochang0429@gmail.com

系列三

从台湾药品支付改革看价格、用量、质量与创新

引言：一颗药从100元降到80元，医保真的省了20%吗？

假设一种药原来给付每颗100元，一年使用100万颗，总费用是1亿元；经过价格调整以后，每颗降到80元，如果使用量完全不变，总费用当然降到8000万元，看起来节省了20%。但如果因为人口老龄化、适应症增加、医生处方习惯或患者需求变化，使用量从100万颗增加到130万颗呢？总费用就变成1.04亿元。药价降低20%，总药费反而增加了，这个非常简单的算术，却揭示了医疗保障政策中一个经常被忽略的问题：药品费用＝价格 × 使用数量。

如果医保管理只盯着价格，却不处理使用数量以及用药必要性，我们治理的其实只是问题的一半。我在台湾管理全民健保期间，越来越深刻地体会到：砍药价很容易看见成效，改变不必要用药却困难得多；但真正影响制度能否持续的，往往正是后者。

一、为什么「降药价」会成为最容易使用的政策工具？

原因其实不难理解，药品价格是看得见的。一颗药多少钱，一个疗程多少钱，一家药厂的交易价格是多少，都可以计算。如果医保支付价格高于市场实际交易价格，当然应该调整，这是合理的采购与支付管理。台湾过去也长期透过药价调查，比较医保支付价与医疗机构实际采购价格之间的差距，再据以调整支付价格。从管理角度来看，这并没有错，真正的问题发生在：当「药价调整」逐渐变成控制药费成长最主要、甚至最依赖的工具时。因为价格可以由政府调整，但患者为什么需要这颗药？医生为什么开这颗药？有没有重复用药？是否存在低价值处方？这些问题困难得多。管理困难的事情如果一直不做，最后就会变成：最容易被管理的价格，承担了几乎所有控费责任，这不是完整治理。

二、药费不是只有价格，还有「量」

我一直认为，讨论药品支出必须先回到最基本的公式：药品费用＝药品价格 × 药品使用量。价格高，当然可能增加医保支出，但使用量过多，同样会增加支出，甚至在某些情况下，数量比价格更值得管理。举一个很生活化的例子，患者慢性病长期服药，每次就诊都继续领取药物，但家里其实还有很多尚未使用完的药。医生若看不到患者其他医院的处方，于是重复开药，患者觉得「反正医保有给付，先拿回去放着」。单独看，每一次处方都可能合法，但长期累积，就是巨大的药品浪费。台湾后来积极发展医疗信息云端共享，让医生在诊间可以看到患者过去的用药与检查记录，一个重要目的就是减少重复处方、重复检查以及资源浪费。

这告诉我们一件事：真正有效的医保管理，不一定是把药价再砍10%，而可能是让不必要的10%根本不要发生。两者都可以节省费用，但后者同时减少患者服药风险、药品浪费以及医疗人员工作量，这就是价值的差别。

三、价格压得越低，质量就一定不会改变吗？

这里必须面对一个比较敏感、但无法回避的问题，药品不是普通商品，我们当然希望用合理甚至更低的价格，取得质量良好的药物。但任何产品都有生产成本，原料、制造、质量控制、稳定性测试、运输、储存以及持续符合规范，都需要投入。如果市场长期只剩最低价格竞争，我们就必须问：价格不断下降以后，企业从哪里降低成本？理论上，所有通过主管机关审查的药品，都必须符合质量、安全与疗效要求，这是监管的底线。

但是，一个药品在上市时合格，并不代表监管责任从此结束，制造原料可能改变，生产线可能改变，供应商可能改变，长期市场竞争也可能改变厂商的成本结构。所以药品治理不能只有：「上市前审查合格。」，还必须有：上市后持续质量监测，这是我一直特别重视的地方。

四、学名药真正需要的不是「保护」，而是「信任」

学名药对于全民医保非常重要，原厂药专利到期以后，学名药进入市场，可以促进价格竞争，也可以提高药品可负担性。所以我并不反对学名药，恰恰相反，我认为一个成熟的全民医疗保障制度，需要优质、稳定而值得医生及患者信任的学名药产业。但问题在「信任」，医生为什么愿意使用一种学名药？患者为什么愿意接受？最重要的理由不应该只是：「它比较便宜。」而应该是：「它虽然比较便宜，但质量和疗效值得信任。」

这两个逻辑完全不同，如果学名药产业最后只能靠低价竞争，而不是靠质量竞争，那么政府最终可能伤害自己想扶植的产业。所以真正应该建立的是：价格竞争＋质量竞争。质量好的学名药应该获得市场信任，也应该有合理利润。品质达不到标准的产品，则应该退出市场，这才是真正公平的竞争。

五、监管不能只等实验室抽检，还应该听医生在临床现场看到什么

药品质量管理还有一个我过去很重视的概念：医生其实是药品上市后的第一线监测者。一种药上市以后，真正大量使用的人不是监管机关，而是临床医生和患者。如果医生在使用某个学名药后，持续观察到患者疗效与过去不同，理论上这就是非常重要的真实世界信号。台湾设计让医生在医保医疗信息系统中，可以较方便地通报疑似药效不等或质量问题，再将资料提供药品监管机关的食药署作为进一步查核的参考，这种临床通报真正进入风险管理，而不是只有形式存在。这个概念背后有一个很重要的治理改变：传统监管是政府主动抽检；未来更聪明的监管应该是临床异常讯号 → 数据聚集 → 风险识别 → 精准查核。如果某一药品在全国被医生反复通报异常，主管机关就应该优先调查，这样才不是「乱枪打鸟」，在今天AI与大数据时代，这种风险导向监管应该比过去更容易做到。

六、原研药专利到期以后，也不等于只能「降到和学名药同价」

药品政策还有另一个经常被简化的问题，一种原研药专利到期以后，学名药进入市场，价格当然应该产生竞争。但是否意味着原研药一定必须被压到和最低价学名药完全相同？我认为未必，首先，主管机关必须确认所有进入市场的药品都符合质量标准。如果不同产品都符合基本安全、疗效与质量要求，公共医保可以设计一个合理的基础支付价格。如果患者因为品牌信任、制造来源或其他个人偏好，希望继续选择价格较高的原研产品，在制度透明且不影响必要医疗权益的前提下，可以进一步讨论合理的差额负担。这样做有两个好处:第一，公共医保不必承担所有品牌溢价，第二，也不必用行政力量把所有产品强迫压成同一个价格。这和我在医疗器材上主张的原则其实一致，公共保障负责基本质量与必要医疗；超出基础保障的选择，可以透过透明的责任分担处理。问题不应该只有「医保全付」或者「完全不给」，很多时候，中间还有更成熟的制度设计空间。

七、新药越来越贵，真正的问题不是「要不要给」，而是「什么值得给」

医疗科技进步以后，药品政策面对的另一个巨大挑战，就是创新药越来越昂贵。癌症精准治疗、罕见病药物、基因治疗以及各种新型生物制剂，都可能给患者带来过去没有的机会，但价格也可能非常高。医保不可能无限纳入所有新药，所以政策一定必须做选择。真正困难的问题不是「新药太贵，要不要砍价？」而是「这项创新带来的临床价值，值不值得社会支付这个价格？」因此，我认为新药支付应该越来越重视临床疗效有多大？患者生活质量改善多少？有没有其他替代治疗？目标患者有多少？预算影响有多大？真实世界使用以后，效果是否符合上市前证据？这就是所谓价值导向的药品支付。价格当然要谈，但价格必须和价值一起谈。

八、控制药费不能以牺牲创新与供应韧性为代价

新冠疫情以后，全世界都更清楚认识到供应链本身就是医疗安全的一部分。如果一个社会长期把药品价格压到没有合理利润，企业可能退出，生产线可能减少，原料来源可能高度集中。平常没有问题，一旦发生战争、疫情、天灾或国际供应链中断，药品短缺就可能成为医疗体系的重大风险。所以药品政策不能只追求今年省了多少钱，还必须问五年以后，这个药还有没有人愿意生产？发生供应危机时，我们有没有替代来源？必要药品能不能稳定供应？这就是所谓药品韧性。真正成熟的医保，必须同时处理成本效率与供应安全，两者不能只选一个。

九、使用者也必须成为药品治理的一部分

药费不断成长，还有一个经常最不愿意讨论的角色是患者，全民医疗保障容易产生一种心理是「既然已经缴了保费，拿药当然越多越好。」但保险的意义不是把所有医疗变成免费的零价格，保险真正的意义，是共同承担无法由个人独立承受的健康风险。所以对于一些大量、重复、低成本但容易形成浪费的医疗行为，合理的部分负担有其政策意义。它不是为了处罚患者，而是让使用行为产生一个小小的决策成本。患者在拿药以前，会多想一下家里是不是还有？这颗药真的还要继续拿吗？如果完全没有任何行为讯号，再要求所有人靠道德自律节省资源，通常很难持续。这也是为什么我长期主张使用者付费不是破坏社会保险，而是让社会保险更能够保护真正需要保护的人。

十、医保真正要管理的是「药品价值链」

把这些问题放在一起，我们就会发现传统药价政策太容易把焦点放在一个数字一颗药多少钱？但真正的药品治理至少应该同时看到六件事价格、使用量、必要性、质量、供应、创新价值。这六件事彼此影响，如果只压价格可能影响质量和供应；如果只鼓励创新，可能让医保无法承受；如果只扩大给付，却不治理使用量，药费仍然失控；如果只强调学名药市占率，却没有建立临床信任，也无法形成健康市场。因此，真正成熟的药品政策，不应该只有一个部门在做价格调整，它需要医保支付、药品监管、临床专业、产业政策与患者行为共同治理。

结语：最便宜的药，不一定是最便宜的医疗

我一直认为，医疗政策最危险的事情之一，就是把「容易衡量的指标」误认为「真正重要的结果」。药价很好衡量，今年平均降了多少？节省多少钱？多少药品降价？这些数字都很漂亮。但真正应该问的是患者有没有得到有效治疗？有没有减少不必要用药？药品质量有没有维持？必要药品有没有稳定供应？创新药有没有合理进入？医保资源有没有真正用在最需要的人身上？

如果一种药便宜20%，却因为疗效不佳导致患者再次就医、住院或产生并发症，那么它可能是便宜的药，却是昂贵的医疗。反过来说，一种药价格较高，但能够明显减少住院、手术、并发症或长期失能，也可能创造更大的整体价值。所以，医保真正成熟的药品治理，不应该追求「药价越低越好。」而应该追求该便宜的，合理便宜；该支付的，合理支付；该使用的，正确使用；有问题的，及时淘汰。真正有价值的创新，让患者用得到，这才是药品治理真正应该追求的平衡。