做得越多，为什么不一定得到越多？从台湾总额支付看医保如何改变医院行为

医院通常相信多服务一个患者、多完成一项检查或手术，就应该多获得一份收入。台湾医保在总额预算制度下，当所有医院同时增加医疗服务量时，结果可能恰好相反：医疗总服务越来越多，单位点值支付却越来越低。台湾全民健保的经验显示，医保支付不仅是在分配资金，更在塑造医院竞争、医生行为与医疗资源流向。

李伯璋

台北医学大学公共卫生学院 讲座教授
成功大学医学院外科学科 教授

前台湾全民健康保险署署长

系列二
从台湾总额支付看医保如何改变医院行为

引言：如果所有医院都更努力，为什么大家反而觉得钱变少了？

台湾医保支付给医疗体系的费用是用点数，假设一个地区今年可以用于医疗服务的资金是100亿元，如果所有医院加起来提供100亿点医疗服务，那么平均每一点可以支付1元。但如果明年大家为了增加收入，都努力扩大门诊、检查、手术及各种医疗服务，总申报量变成110亿点，而医保可使用的资金仍然只有100亿元，会发生什么？答案很简单：平均每一点只剩下大约0.91元。

一家医院原本以为：「我只要多做一点，就可以多赚一点。」但如果所有医院都做同样的事情，最后可能变成大家都做得更多，却一起把单位支付稀释掉。这就是台湾全民健保实行总额支付以后，非常值得其他医疗体系思考的一种制度现象。问题的核心并不是数学，而是：当支付制度改变，医院会怎么改变自己的行为？

一、为什么台湾要实行总额支付？

任何全民医疗保障体系都会遇到一个基本矛盾，患者希望得到更多医疗，医生希望使用更好的治疗，医院需要维持经营。新药、新医疗器材、新检查不断出现，但社会可以投入医疗的资源不可能无限增加。

台湾全民健保早期采用较接近「提供多少服务，就依支付标准支付多少」的方式。但随着医疗服务量增长，如果完全没有整体预算约束，医保支出就可能快速膨胀，于是台湾逐步实行总额支付制度。最简单的理解方式就是先决定一个时期大约有多少钱可以用于医疗，再根据医疗机构实际提供的服务进行分配。

台湾的支付制度以「点数」计算许多医疗服务，例如诊察、检查、手术等，各有一定点数，但「一点」最后值多少钱，并不是永远固定的。在概念上，可以理解为：实际点值 ≈ 可分配的医疗预算 ÷ 核定医疗服务点数。实际制度当然还有不同部门、分区、项目及调整机制，但核心逻辑就是如果服务量增长速度超过预算增长速度，单位支付就会下降。这原本是一种控制医疗费用的制度工具，但制度一旦进入真实世界，就会产生新的行为问题。

二、每一家医院都做了正确选择，为什么整体结果却可能不好？

从单一医院来看，增加医疗服务量非常合理，多看一个患者，就多一份申报，多做一次检查，就多一笔收入，多完成一项手术，医院的业务量就增加。问题是其他医院也会这么想，这就形成医疗体系的一种「集体行动困境」。对于单一家医院而言增加业务量是理性行为，但当所有医院都增加业务量，总医疗量快速上升，单位支付却可能下降。于是医院发现，收入并没有按照业务量同比增长，怎么办？最常见的反应仍然是继续增加服务量，希望用更多数量弥补较低的单位支付。

于是形成新的循环：服务量增加 → 单位支付下降、→ 医院继续增加服务量、→ 单位支付进一步承受压力。这就是为什么医保制度不能只从会计角度看问题，它必须面对人性的行为经济学，制度不是规定完以后大家就静止不动，每一个参与者都会寻找最有利的应对方式。

三、这就是医疗体系里的「内卷」

近年来「内卷」这个词经常被使用，其实总额支付下的某些医疗行为，非常符合这个概念。医院彼此竞争门诊量、检查量、手术量，医生工作越来越多，医疗人员越来越疲惫。

可是整体医疗价值并不一定同比增长。如果大家只是为了维持收入而扩大数量，这种竞争并没有真正创造更多健康，它只是让有限的资金被更多医疗行为分割。最后出现一个很吊诡的结果患者接受了更多医疗，医生做了更多工作，医保花了更多钱，却没有人觉得自己得到更多。这就是制度必须警觉的地方，医保真正应该奖励的，不能只是「做了多少」，还应该逐渐转向：做这些医疗，究竟产生了多少健康价值？

四、控制医保总额变成个别医院总额，把经营压力丢给医院

实行总额预算以后，另一个容易出现的问题，是把宏观的财务责任转移到个别医院。例如，为了避免整体服务量增长过快，可以要求医院进行自主管理，甚至事先分配一定的服务额度。如果医院超出额度，部分申报可能无法得到完整支付，从财务管理来看，这是非常有效的工具。但是我要问：一个病人真的需要治疗时，医院能够因为「额度用完了」就不治疗吗？医院不是一般企业。患者发生癌症、心肌梗死、脑中风或严重感染，不会先问政府今年医疗预算还有多少。所以，医保管理必须非常谨慎地区分不必要的医疗增长和真正必要的医疗需求。如果只是用一个总额把所有医疗一起压下来，就很容易出现另一种错误：该减少的医疗没有减少；真正重要的医疗反而受到限制，这不是我们要的治理。

五、真正该控制的不是「医疗量」，而是「低价值医疗量」

这也是我后来不断强调「不必要医疗」的原因，一个总额制度要成功，不能只是告诉医院「今年只能花这么多。」还必须协助医疗体系回答：「哪些钱其实可以不用花？」例如重复检查、不必要的影像检查、患者家里还有很多药，却不断重复取药、对于治疗决策帮助有限的检验、或者只是为了安心而进行很少改变临床结果的医疗行为。这些医疗行为单独来看，可能都是合法的，甚至每一件都可以找到医疗理由。问题在于，当数以千万计的医疗决策累积起来，它们会占用大量资源。如果我们能够把这些低价值医疗减少下来，省下来的不是政府的钱而已。真正释放出来的是医护人员的时间、医院的设备容量以及整个医疗体系的人力。

这些资源才可以重新投入急重症、创新药物、高价值治疗与真正需要照护的患者。所以，我认为总额支付真正应该管理的，不是医院做多少医疗，而是社会愿意为什么样的医疗付钱。

六、点值下降，其实是一个警报

台湾医疗界常讨论所谓「点值」，当点值下降，医生和医院最直接的感觉就是同样的医疗服务，实际获得的支付变少了，因此大家自然要求提高点值，这种要求完全可以理解。专业医疗当然应该得到合理报酬，但我认为管理者还必须继续追问为什么点值会下降？如果只是不断增加总额，希望把点值重新补上去，却不处理医疗服务量快速增长的问题，那么几年以后，同样的问题可能再发生一次。这就像一个不断漏水的水桶，只增加进水量，却不找漏水的地方，水永远不够。所以，解决点值问题不能只谈预算，必须同时讨论分级医疗有没有落实？重复检查有没有减少？不必要用药有没有改善？患者有没有适度的使用者责任？医疗资源有没有真正流向高价值服务？否则「增加预算」只是必要条件，不是完整改革。

七、医保支付不是财务技术，而是医院治理工具

很多人把支付制度看成财务部门的工作，我认为这是很大的误解，支付制度其实是医疗体系最强大的管理工具之一。如果一个制度支付更多检查，医院自然会增加检查能力，如果一个制度奖励住院，医院就会增加住院服务。如果支付鼓励预防、慢病管理与家庭医生照护，资源才会逐渐往这些方向移动。换句话说钱往哪里流，医疗行为就往哪里走。所以医保支付标准不是一张会计价目表，它实际上是在告诉整个医疗体系：这个社会认为哪些医疗有价值。

这也是为什么支付政策必须非常谨慎，一个错误的价格，可能改变成千上万名医生的行为。一个错误的奖励机制，可能改变几百家医院的投资方向，时间久了，甚至会改变一个国家的医疗结构。

八、管理医院与治理医疗，是两件不同的事情

这里还有一个我认为特别重要的区别，医院院长可以管理医院，可以控制病床，可以调整人力，可以改善流程，可以要求科部提高效率。但是一家医院无法治理整个医疗需求，患者为什么不断进入大型医院？为什么很多慢性病仍在高层级医院追踪？为什么重复检查不断发生？为什么很多可以在基层完成的医疗，最后仍然集中到医院？这些都不是一个院长可以单独解决的问题，这是医保与政府必须处理的系统治理。因此，我始终认为不要把医疗体系的问题最后都变成医院自己的经营责任。政府必须设计正确的支付制度、分级医疗机制、转诊制度与患者责任，医院才能在正确的规则下经营。

九、下一阶段应该从「总额控制」走向「价值支付」

总额预算解决了一个重要问题：它让医疗支出不会毫无边界地增长。但是，总额不是最终答案，它只是告诉我们钱有限。下一阶段还必须回答：有限的钱应该怎么花？这就必须从「数量支付」逐渐向「价值支付」前进。不是简单地问做了多少次检查？完成多少台手术？开了多少药？而是进一步观察患者有没有得到更好的结果？有没有减少可避免的住院？有没有降低并发症？慢性病有没有得到更好的控制？真正必要的患者有没有及时得到治疗？如果支付制度能够逐渐奖励这些结果，医院竞争的方向才可能从「谁做得更多」转向：「谁做得更有价值」。

结语：医保真正要决定的，不是一点值多少钱

台湾总额支付制度给我一个很重要的学习：任何控费制度都会改变人的行为。所以设计制度时，不能只计算财务结果，更必须预测医院、医生与患者会如何反应。如果制度只奖励数量，就会得到数量，如果制度只压低价格，就会得到成本竞争，如果制度奖励价值，医疗体系才有机会追求价值。因此，总额支付真正的问题不是：「一点究竟应该值多少钱？」而应该是：「这一点医疗服务，究竟值不值得社会为它付钱？」这是两个完全不同层次的问题。

医保治理真正成熟的标志，也许不是把医疗费用控制得最低，而是能够让有限的资源，在医院、医生和患者各自追求合理利益的同时，仍然流向最需要、最有效、最有价值的医疗。