带好一支617人的院级质控员队伍，我是怎么做的？

科级质控员由各科室推选上报，经质控办审核、统一培训考核合格后担任，与科主任、护士长和科室人员一同组成科室质控小组，协助科主任承担科室的质量管理工作。

院级质控员则是在优秀科级质控员中再选拔。经质控办审核、培训、考核合格后，综合成绩优秀者才能获得院级质控员资格。除了继续承担科级质控员的职责，他们还要积极参加院级培训，主动参与院科两级的质控督导工作。

选人的门槛我们定得比较明确。医疗质控员要求副主任优先，45岁以下，副主任医师或资深主治医师（5年以上）职称；护理质控员要求护士长优先，可选报主管护师以上人员。同时，质控员必须经验丰富、责任心强，任期原则上不得少于一年。

为什么定这些条件？因为质控督导检查不是走过场，需要真正懂临床、有判断力的人来做，否则检查发现不了问题，反馈的意见科室也不服气。

我们的培训分两块。

一块是年度培训。 每年办一期“质控员训练营”，采用PPT理论授课结合分组互动的形式，让学员一起使用质量管理工具完成案例分析，通过小组现场实操练习、作业分享与点评、个案实例评价等环节，在动手操作中掌握质量持续改进的方法和工具。经“质控员训练营”考核合格后，综合成绩优秀的科级质控员可获院级质控员资格。

另一块是月度培训。月度培训即每月质控专项培训，是以日常工作需求为导向的质量培训。每次培训要求质控员结合平时工作进行思考和总结，将理论与实践相结合，学以致用，巩固所学知识应用于日常质控工作。

培训内容主要有管理学知识培训、管理工具应用培训、数据治理和必要的统计分析培训、医疗法律法规、医疗核心制度、医疗质量管理基础理论、质量管理方法与技术、临床科室质量管理、医技科室质量管理、病历质量管理、门急诊质量、单病种质量管理、临床路径、医疗安全风险管理、医务人员防范医疗纠纷等一系列以医疗质量为核心的医院各方面的质量管理知识培训。

在日常工作中，质控员在科主任负责下，协助全科室贯彻执行医疗质量管理相关的法律法规和本科室的质量管理制度。具体来说，他们要做几件核心的事：

一是协助科主任、护士长制订本科室年度质量控制实施方案，把基础质量、环节质量、终末质量的控制作为重点，确保科室各方面工作质量持续提高。

二是制订科室医疗质量持续改进计划并落实。 每月按时协助科主任组织开展科室质量与安全管理小组会议，对科室医疗质量进行分析和评估，结合各职能部门下发的质量评价反馈表，认真查找科室存在的质量薄弱环节和隐患，提出整改措施并组织实施。

三是做好质量教育和培训的传达。质控员要积极参加医院或各职能部门组织的各类质量管理培训和质量会议，同时必须把医院的各项管理要求及质量培训内容及时、准确地传达到科室每一个人，完成对本科室人员的质量教育与培训，强化大家的质控意识。

这一点其实特别重要——很多质量要求落不下去，就是因为中间缺了这样一个“传达到位”的人。相当于把质量的种子播种到全院各个科室。

训练营考核是获得资格的第一关。“训练营”课程结束后，医院对所有参加培训人员进行综合考评，笔试考核合格、项目组面谈考核合格、按时出勤、准时完成小组作业和书面作业，成绩优秀才能获得医院颁发的“院级质控员资格证书”。

月度考核关注的是质控员在日常工作中对科室质量安全与管理的落实情况。我们以《质量管理与持续改进记录本》为抓手，结合科室每月数据质控、内涵质控检查、质控会议召开、专项质控、科室自查、持续改进等情况进行评价。

年度考核则是分级考核，划分为“优秀”“合格”“不合格”三个等级。考核内容包括参加培训和会议的考勤情况、个人质量管理工作情况、科室质量管理工作情况、科室考核扣分情况以及日常质量管理工具应用情况。考核方法包括查阅各类培训记录和到会记录、查阅质量管理记录和相关资料、统计各类质量管理数据、科室人员测评、职能部门测评等。

更重要的是，我们建立了一套制度化、标准化、规范化的质控队伍管理长效机制，实现了医院整体质控精细化管理能力的提升。

回过头来看，有几条经验我觉得值得分享。

第一、培训必须理论和实操结合。在年度“训练营”里，我们把管理工具的理论知识与分组操作汇报结合起来，大家主动学习的热情明显高了，短时间内就能掌握管理工具的使用。

月度培训后，我们还定期安排院级质控员下科进行院级质控督导，让质控员在理论学习的同时，进一步掌握院内质控督查的关键节点。这就好比学游泳，光在岸上讲动作要领不行，得下水。

第二、考核标准和奖惩机制要明确。有了明确且严格的考核方案，质控员工作的积极性和主动性才能真正被激发出来。逐步地，重视质控员工作、重视医疗质量的提升，慢慢成为大家的共识，推动科室从上到下都参与到质量管理之中。

第三、塑造质控文化氛围。让质控员有荣誉感，他们的质控工作能被看到，被尊重。年终评优、护士节、医师节等都有优秀质控员奖项。每年度召开质控员座谈会，让质控员有机会直接对话院领导，畅谈对医院质控的憧憬。

但说实话，还有一个硬骨头没啃下来。

建立一支质控评审标准、检查方法、问题判断和结果评价都一致的同质化院级质控员队伍，仍然是我们目前工作的重点和难点。

临床工作繁重，人员流动性大，部分质控员更换频繁，不能持续接收院内培训和完成院级质控工作。而且每个学员的学习情况和掌握程度各不相同，经过院内统一培训后，各质控员掌握的内容仍然存在差距。

下一步怎么办？我们的思路是：加大质控员人员筛选力度，严格质控培训考核方案，利用PDCA工具不断改进质控队伍存在的薄弱环节，保证质控队伍的稳定性。这件事急不得，但也等不得。

建设院级质控员队伍，说到底是为了解决一个问题：让质量管理的要求真正落到科室、落到临床一线。我们通过统一的培训和考核制度，让质控员管理工作更加条理化、合理化、公平化。

6年617人的实践让我深切体会到，质控员不仅是质控办的“手和脚”，更是科室质量管理的“引擎”——他们动起来，整个医院的质量管理才能活起来。

这条路我们还在走，也欢迎同道们一起交流。

【参考文献】

[1] 国家卫生健康委，国家中医药管理局.关于印发公立医院高质量发展促进行动（2021-2025年）的通知：2021国卫医发〔2021〕27号[Z]. 2021-10-14.

[2] 国家卫生健康委办公厅. 关于印发《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》的通知：2021国卫医发〔2021〕19号[Z]. 2021-10-21.

[3] 胡平玲.医院质控员队伍的建立与管理[J].中华医院管理杂志,2007(05):346-348.

[4] 国家卫生计生委. 医疗质量管理办法（第10号）[Z].2016-10-14.

[5] 赵瑞萍,张兆旭,许冬梅.基于持续改进的医疗质量控制体系构建[J].中国医院管理,2014,34(09):27-28.

[6] 许大国,姚瑶,李妙,黄婧雅,王敏,王艺蓉,殷一民,孙鹏,王前.综合质控反馈在医疗质量改进中的应用[J].中国医院管理,2021,41(03):46-49.

[7] 基于PDCA循环的质控员管理[J].中国卫生质量管理,2014,21(06):93-94.