基层医疗的“体面”危机：强基层需破解支付与治理双重困局

       紧密型县域医共体建设推进已有数年，基层医疗机构的实际服务能力究竟得到多大提升？一组公开数据值得我们深思。2025年全国卫生健康统计公报显示，三级医院门诊量占全国医疗机构总门诊量的51.3%，而这类机构仅占医疗机构总数的2.5%；乡镇卫生院病床使用率仅为51.1%，同比下降6.9个百分点。

      基层医疗机构门诊绝对量虽然仍占到全部门诊的52.6%，但住院业务量的明显下滑，暴露出一个不容忽视的现实：部分基层机构正逐步从健康守门人，退化为单纯的开药窗口。

        出现这种局面，并不是基层医务人员不愿干事，而是部分制度落地后的现实处境，让基层“做不成事、不敢做事、做不了事”。

一、基层的“体面”正在消失

        讨论强基层，很少有人提到“体面”二字，但我在基层走访时深切感受到，这恰恰是基层发展绕不开的现实问题。

        有的乡镇卫生院院长每天最先考虑的，不是学科怎么发展、服务怎么优化，而是当月工资能否足额发放、到期债务如何周转。生存压力摆在眼前，谋划长远发展自然有心无力。不少基层医生大量时间消耗在填表、台账留痕上，临床诊疗反而退居其次，医者本该拥有的职业获得感慢慢被消磨。有些卫生院缺少专职儿科医师，却要挂牌设置独立儿科，牌子挂起来了，实际服务能力很难匹配，场面颇为尴尬。

     人才断层是基层长久以来的一块心病。不少乡镇卫生院在岗医师年龄整体偏大，外出进修机会有限，知识更新速度难以跟上临床指南和诊疗规范的迭代节奏。县域基层岗位吸引力不足，晋升通道狭窄、生活配套有限，年轻医生到乡镇扎根的意愿普遍不足，新鲜血液补充十分困难。

      还有一个容易被忽略的现实困境：基层本就人手紧张，可以外派学习的人员十分有限。之所以外派培训往往落在年纪偏大的医务人员身上，并非不重视青年培养，而是现实约束下的“理性选择”——年轻人本就稀缺，派走了日常排班都难以为继；年纪大的医生临床经验相对丰富，短期离岗对业务影响最小。但这种选择的累积后果，就是好不容易送出去培训、考取专项资质证书的医务人员，往往拿到证书不久便临近退休。前期投入的培训经费、时间成本没能转化为机构长期可用的业务能力，出现“证到人退”现象——培训投入转化为机构长期业务能力的效率极低，后续相关业务依旧缺少持证人员支撑，培训资源白白浪费。硬件设备可以通过项目快速配齐，但人才梯队、执业资质的接续难题，绝非短期内能够化解。

      临床业务的开展往往离不开多学科协同支撑。不少卫生院部分专科技术骨干退休之后，没有新鲜力量及时补充，在岗年轻人员尚未成长到能够独立担纲的水平，形成典型的木桶短板。一项业务只要关键岗位出现人才断档，整体技术支撑就会缺位，临床执业风险随之陡增。短板相继显现，原本可以正常开展的业务逐步收缩，最后只能不断缩减服务项目，业务慢慢走向萎缩。

        基层生存压力并非个例。黄冈市卫健委2023年的一份答复提到，据不完全统计，全市乡镇卫生院负债接近27亿元。攸县截至2023年底，27家乡镇卫生院债务总额过亿元，人均负债超10万元，负债覆盖率达到90%以上。一串串数字背后，是一大批基层院长不得不在“保运转发工资”和“谋长远发展”之间艰难取舍。

二、老百姓要的，和基层能给的，错位了

       如今群众就医需求，已经从“有没有地方看病”转向“能不能看好病”。

      从地理空间上看，90%以上居民可以15分钟内抵达就近医疗机构，就医可及性问题基本解决。但“到得了”不等于“看得好”。群众反映的看病难题，体现在基层药品目录和上级医院衔接不畅、部分基层医生处置复杂病症能力有限、恢复期患者下沉康复缺少床位与专业人员承接等多个方面。

        能力短板直接体现在业务数据上。2025年1‑5月，基层医疗卫生机构出院人次同比下降14.4%，一级医院住院量降幅超过20%。基层床位闲置、业务空转，并不完全是老百姓不愿意到乡镇就医，更多是群众对基层诊疗能力缺乏足够信心。

         交通条件的整体改善，正在悄悄重塑基层医疗机构的生存逻辑。过去乡镇卫生院收治住院患者，很大一部分原因是群众前往县城就医路途遥远。如今农村路网完善、私家车普及，县域半小时就医圈基本成型，县城医院不再遥不可及。基层想要站稳脚跟，必须从“地理位置上的就近”转向“功能定位上的刚需”。

       那么基层医疗机构真正不可替代的工作是什么？我认为主要有两项：一是常见病、多发病的规范化诊疗；二是急危重症的早期识别、初步处置与及时转运。

       前者要求基层医生能够稳妥处置感冒发热、高血压、糖尿病、慢阻肺稳定期随访等日常病症。后者不需要基层开展高难度手术，但必须具备风险识别能力，能够快速判断：这个病症超出自己处置范围，需要立刻向上转诊。

       基层医院的价值，不在于尽可能留住患者住院，而在于把患者在合适的时间送到合适的医疗机构。但现行医保支付体系，并没有对“病情识别‑初步评估‑紧急转运”这类高风险工作单独定价。一名基层医生完成心电图检查、危急病情判断、对接急救转运，按项目收费往往只有几十元，和实际承担的风险、付出的劳动严重不匹配。

三、支付模式的两副面孔

       紧密型县域医共体医保支付改革，核心思路是“总额预算、结余留用、合理超支分担”。从制度设计层面，总额付费把医共体从单纯医疗服务提供者，转变为辖区居民健康结果的责任主体。在传统按项目付费模式下，多检查、多开药、多收住院就能多获得收入；总额付费背景下，只有控制合理消耗形成结余，机构才能获得可支配资金。

       顶层设计的良好初衷，在向下传导时容易出现变形。

       第一个现实陷阱：医保总额大多包干到县级牵头医院，乡镇卫生院、村卫生室很难直接感受到支付改革红利。安徽濉溪县的探索可以作为参考，当地结余基金按照县、乡、村6:3:1分配，让基层能够从控费工作中直接获益。但不少地区缺少清晰、可落地的分配细则，结余资金归集到县级总账之后，如果分配不够透明、资金难以下沉，基层医务人员很难感受到改革带来的激励。

       第二个陷阱更加隐蔽，对区域医疗生态破坏力很强，也就是DIP费率稀释问题。

       一名慢性病患者，如果在门诊调药、随访，总费用通常只有几百元。倘若收入院开展成套检查、短期输液，整体费用可以放大到三五千元。在DIP付费规则之下，只要实际住院花费低于该病种分值单价，收治患者的医院就能够产生结余。站在单体医院角度，把轻症患者收住院，经济收益高于规范化门诊管理。

       区域医保基金盘子是固定的，全部医疗机构产生的总分值决定每一分值对应的实际钱数。大量本可以门诊管理的慢性病患者被收治入院，区域总分值被不断抬高，基金总额不变，每一分的实际价值就会被稀释。

       抢先“冲分值”的机构可以在费率下降前拿到收益；坚持严格把握住院指征、踏实做好慢性病门诊管理的机构，反而要面对被压低的分值单价，出现“老实干活的吃亏”的现象。长此以往，医保资金被低效消耗，真正有住院刚需的急危重症患者，反而可能面临支付空间被挤压的风险。这就是典型的公地悲剧：医保基金如同公共草场，个别机构盲目冲分值相当于过度放牧，最终造成整片草场退化。

四、院长为什么从“干事”转向“不出错”

       在医共体“七统一”管理模式推进过程中，一个容易被忽略的现象正在慢慢显现：乡镇卫生院执行院长的实际话语权不断弱化。

       虽然乡镇卫生院法人名义上仍然保留，但人事、财务、业务决策权大多向上归集。

       人事权上收之后，人员招录、岗位调配由牵头医院或卫健部门统筹，基层院长很难根据本院实际业务需求引进、留住合适人才。

      财务实行统一核算、收支两条线管理，院长对结余资金自主支配空间有限。如果分配方案由县级层面单方面制定，乡镇只能被动接受拨付额度，结余资金很难真正被看作自己经营挣出来的收益。

       科室设置、住院业务取舍、专科发展方向，很多时候由医共体整体规划决定。

       于是就形成一种尴尬局面：工作责任压在基层，决策权力收在上级，资源掌握在县级平台，职业风险却由基层院长个人承担。权责不对等之下，部分院长慢慢形成求稳心态，优先选择“少干事、不出错”。

       没有实实在在的话语权，就很难激发内生执行力；缺少业务参与感，医务人员的责任感也会逐步弱化。医保结余留用的激励链条，在乡镇这“最后一公里”容易发生断裂。

五、化债与赋权，必须同步推进

       我们回到基层最现实的痛点——历史债务。

       2011年国务院部署的基层医疗机构债务化解，清偿范围锁定2009年之前形成的债务，主要用来消化旧的以药补医遗留问题。之后十几年间，基层机构标准化建设、设备更新、疫情防控等项目持续投入，药品加成全面取消之后，财政补助没能完全覆盖新增建设支出，不少卫生院新的债务逐步累积。

       背负沉重债务，院长的主要精力只能放在筹措资金、保障基本运转上，很难静下心来谋划慢性病人头付费落地、特色门诊建设等长期工作。一旦机构存在债务缺口，结余资金往往优先用来偿还欠款，很难转化为医务人员绩效激励。债务包袱是基层治理赋权的前置难题，如果财务生存问题悬而未决，再多改革政策也很难落地见效。

       从国内已经公开的实践案例来看，基层化债大致分为三类路径：财政兜底型，例如余庆县“三个兜底”政策；改革倒逼型，例如攸县推行的“三减一升”改革；医共体统筹型，例如公安县中长期化债专项方案。无论选择哪一条路径，化解存量债务和下放经营自主权必须同步推进。

六、强基层需要一场“双重手术”

        依靠行政文件、考核指标自上而下地“要求基层变强”，很难真正解决现实问题。想要激活基层活力，一方面要优化医保支付这根指挥棒，另一方面要理顺县域医疗治理体系，让基层管理者能够真正参与医共体顶层规划。

      支付规则设计应当更加精细。政策导向要让“做强门诊、严控不合理住院”比“盲目冲分值、做大住院量”更加划算。提高慢性病规范化门诊管理付费标准，从严把控慢性病住院病种分值，DIP费率下行的风险应当由整个医共体共同承担，而不是转嫁到单个乡镇卫生院。

       结余收益分配机制必须向乡村两级倾斜。结余留用政策能不能真正落到村医、乡镇医务人员身上，能不能和薪酬待遇、职业成长挂钩，是检验支付改革成效最重要的标尺。

       治理层面应当适度还给基层实实在在的话语权。乡镇院长应当能够参与辖区业务规划、资源分配、考核指标制定，而不是单纯被动执行任务。与其单方面喊“基层减负”，不如建立考核指标双向沟通论证机制。在医共体整体框架内，可以允许不同乡镇卫生院结合辖区人口特点、地理条件差异化发展特色业务。

      存量债务问题必须稳妥化解。历史包袱不解开，支付改革释放的红利就很难转化为基层发展动能。

      同时应当建立基层人才培养、资质取证的中长期规划，优先选派中青年骨干外出进修考证，配套职称评定、薪酬待遇倾斜政策，缓解医务人员年龄老化、青年人才留不住、执业资质接续断层等难题，稳住基层队伍基本盘。

      等到乡镇卫生院的收益更多取决于辖区居民整体健康水平，而不是台账报表是否漂亮；等到基层医生的职业价值体现在临床服务能力，而不是迎检材料是否完备；等到科室取舍、住院业务调整全部回归辖区群众真实就医需求，基层医疗机构才能真正从政策链条上的“执行末端”，转型为守护群众健康的“前沿阵地”。

      县域交通格局已经发生翻天覆地的变化。所谓前沿阵地，并不是让基层大包大揽所有病种，而是守住两大核心职能：常见病、多发病的日常诊疗，急危重症的早期识别与快速转运。前者决定老百姓愿不愿意信任基层，后者直接关系到群众的生命安全。

      医保支付是连接顶层制度设计和基层实际行为最直接的杠杆。杠杆的支点，必须落在基层真实的生存现状之上——运营资源的窘迫、人才队伍的焦虑、治理话语权的缺失、债务重压之下难言的生存困境。唯有理顺支付杠杆、完善治理机制、化解历史包袱、激活人才梯队，基层医务人员才能卸下沉重枷锁，有尊严、有空间地干事创业，县域健康防线才能真正筑牢。