【认知照护】《认知症康复的作业疗法纲要》

摘要　认知症康复长期以补偿性功能训练为主导范式，但这种以缺陷为中心的路径难以回应患者在日常生活参与与自我认同维系方面的真实需求。本文以作业疗法（Occupational Therapy, OT）为切入点，系统梳理其在认知症康复领域的理论基础、实践流程与关键技术。研究表明，人类作业模式（MOHO）、加拿大作业表现与参与模式（CMOP-E）及其配套的实践流程框架（CPPF），以及作业治疗介入流程模式（OTIPM）与运动和处理技能评估（AMPS），共同构成了从“以功能为中心”转向“以作业为中心”的理论支撑；以人为本的照护（Person-Centered Care）、活动水平量表（PAL）、回想疗法与非言语沟通等技术，则为临床评估—介入—成果检验这一闭环流程提供了具体工具。本文进一步结合多职种协作与地区支援的政策背景，论证认知症作业疗法的核心价值在于恢复患者“有意义的作业参与”，而非单纯维持或训练某一项孤立功能，并据此为康复实践的范式转型提供理论参照。

关键词：认知症；作业疗法；人类作业模式；以人为本的照护；多职种协作；作业为中心的介入

一、引言：认知症康复面临的临床困境

    认知症（失智症）患者的康复干预，长期以来面临一个结构性困境：临床一线的作业治疗师往往依据传统的功能训练思路开展“作业活动”，却发现单纯的活动安排难以真正改善患者的生活参与状况，也难以应对高龄化与康复个别化趋势下日益复杂的临床需求(图-1)。这一困境的根源在于，认知症所导致的认知、行为与情绪变化，并不遵循可逆性损伤的康复逻辑——患者的功能衰退往往是渐进且部分不可逆的，若继续套用以“恢复缺陷功能”为目标的传统康复框架，容易陷入“训练有余、参与不足”的局面。这就要求作业疗法在理论基础与实践流程上，针对认知症这一特殊人群做出系统性的范式调整——从关注“患者能不能完成某个动作”，转向关注“患者能否在日常生活中重新获得有意义的作业参与”。

图-1缺什么-补什么的功能补偿

二、理论基础：从功能训练到以作业为中心

    支撑这一范式转型的核心理论工具，首先是人类作业模式（Model of Human Occupation, MOHO）。该模式将个体的作业表现理解为意志、习惯化与表现能力三个子系统与环境交互作用的结果，强调即便在认知功能持续衰退的背景下，患者的作业认同（occupational identity）与作业能力（occupational competence）仍可通过环境调适与角色支持得以维系。其次是加拿大学者提出的作业表现与参与模式（Canadian Model of Occupational Performance and Engagement, CMOP-E），该模式将“人—环境—作业”的动态匹配作为分析单元，并与之配套的加拿大实践流程框架（Canadian Practice Process Framework, CPPF）一道，为临床决策提供了从“识别议题”到“评估成果”的结构化流程指引。第三是作业治疗介入流程模式（Occupational Therapy Intervention Process Model, OTIPM），其与运动和处理技能评估（Assessment of Motor and Process Skills, AMPS）配合使用，强调评估应“自上而下”——即优先在真实或模拟的作业情境中观察患者的表现质量，而非孤立地测量某一项运动或认知功能，从而更贴近患者实际生活参与的样态。这三组理论工具虽然表述路径不同，但共同的旨趣是一致的：将“作业”本身而非“功能缺陷”确立为康复评估与介入的分析单元(图-2)。

图-2 恢复有意义的作业活动

三、实践流程：评估—介入—成果检验的闭环

     在理论基础之上，认知症作业疗法的临床实践通常遵循一个具有内在一致性的流程：评估、介入、成果检验依次展开并循环反馈(图-3)。评估阶段的核心任务，是在“以人为本”的前提下，识别患者当前仍保有的作业能力、其重视的生活角色，以及支持或阻碍其作业参与的环境因素；介入阶段则依据评估结果，选择匹配患者认知负荷与兴趣偏好的具体技术组合；成果检验阶段并不止步于“功能是否改善”这一单一指标，而应回归到“患者的作业参与质量与生活满意度是否得到提升”这一更贴近本人体验的评价维度。这一闭环流程的价值在于，它为原本容易流于“经验主义”的临床实践提供了可复制、可追踪的结构，使不同治疗师面对同一患者时，能够依循相近的逻辑路径展开介入，也为团队内部的沟通与交接提供了共同语言。

图-3 评估、介入、成果检验

四、关键技术与方法

     在具体技术层面，以人为本的照护（Person-Centered Care）理念——由Kitwood等学者所倡导——为认知症照护提供了根本性的价值取向，即始终将患者作为具有独特生命历程与人格尊严的个体对待，而非仅仅是诊断标签的载体（图-4）。活动水平量表（Pool Activity Level, PAL）则为处于不同认知阶段的患者提供了活动难度的分级工具，帮助治疗师避免设计超出或低于患者当前能力水平的作业活动，从而减少因挫败感或无聊感引发的行为与心理症状。回想疗法通过引导患者讲述个人生命历程中的重要片段，既能激活尚存的长期记忆资源，也有助于维系患者的自我认同感与情感连续性。此外，抚触按摩、非言语沟通等技术，则回应了认知症进展到中后期、患者言语沟通能力显著下降后的照护需求，通过身体接触与非言语线索，维系照护者与患者之间的情感联结与安全感。这些技术并非彼此孤立，而是根据患者认知阶段、情绪状态与生活情境灵活组合使用。

图-4 关键技术与方法

五、多职种协作与地区支援

    认知症的康复干预不能仅局限于医疗机构内部，日本“新橙色计划”（认知症施策推进综合战略）等国家层面政策的推进，已将“地区支援”确立为认知症照护体系的重要组成部分，这要求作业治疗师的角色从单纯的院内介入者，扩展为跨专业团队与社区支持网络中的协调者。多职种协作的意义在于，认知症康复的功能状况、生活环境与照护资源往往涉及医疗、护理、社会工作、家庭照护者等多方主体，若作业治疗师仅从自身专业视角出发设计介入方案，容易忽略患者返回社区、家庭生活场景后的实际可持续性。因此，将地区支援与多职种协作纳入作业疗法的实践框架，不仅是政策要求，也是保障“以作业为中心”的介入成果能够真正延续到患者日常生活情境中的必要条件（图-5）。

图-5 多职种协作与地区支援

六、从案例看“以作业为焦点”介入的价值

    多个临床案例的经验提示，真正对患者具有意义的作业活动——无论是重拾家务劳动、重温曾经热爱的园艺、重新拿起许久未碰的拼贴画材料，还是围绕患者居家角色设计的出院支援方案——往往比通用化的“康复训练科目”更能激发患者的主动参与意愿，也更容易在情绪层面带来平静感与自我价值感的恢复。这类案例共同指向一个判断：认知症作业疗法的介入焦点，不应停留在“训练某项孤立能力”，而应致力于识别并重建患者生命历程中“有意义的作业”，并通过团队协作将这种意义感延续到患者的家庭与社区生活之中。

七、结语

    综上所述，认知症康复的作业疗法纲要，本质上是一场从“补偿功能缺陷”转向“恢复有意义的作业参与”的范式转型。这一转型既需要MOHO、CMOP-E/CPPF、OTIPM/AMPS等理论工具提供分析框架，也需要以人为本的照护、PAL、回想疗法、非言语沟通等具体技术支撑临床操作，更需要将评估—介入—成果检验的闭环流程嵌入多职种协作与地区支援的制度环境之中。唯有如此，作业疗法才能真正超越“让患者动起来”的表层目标，抵达“让患者的生活重新拥有意义”这一更深层的康复旨归。

  杨金宇  初稿（健康界）2026年9月16日

附-1:认知症康复的作业疗法理论工具

1）MOHO（人类作业模式，Model of Human Occupation）

     MOHO由Gary Kielhofner基于开放系统理论提出，将个体的作业表现视为三个内部子系统与外部环境动态交互的结果：意志（Volition）**指个体对自身能力、价值观与兴趣的主观体验，决定其是否愿意参与某项作业；习惯化（Habituation）**指由习惯与角色构成的、使日常行为得以自动化组织的模式；表现能力（Performance Capacity）指完成作业所需的客观身体与心理能力，以及患者对自身能力的主观体验（生活经验身体，lived body）。三者共同嵌套于物理与社会环境之中，环境既可能提供支持，也可能构成阻碍。对认知症患者而言，MOHO的价值在于：即便表现能力持续衰退，治疗师仍可通过维系患者的角色（如"家中长辈""园艺爱好者"）与调整环境线索，延续其意志层面的参与动机与习惯化行为，而不必等到功能"训练达标"才允许患者参与有意义的活动。该模式配有多套标准化评估工具（如OSA自我评估、VQ意志问卷），广泛应用于精神科、老年科等领域。

2）CMOP-E与CPPF（加拿大作业表现与参与模式 / 加拿大实践流程框架）

   CMOP-E由加拿大作业治疗学者（Law、Polatajko等）发展而来，核心是"人—环境—作业"（Person-Environment-Occupation）三要素的动态匹配模型，2007年修订版加入"参与（Engagement）"概念，强调作业不仅是"做了什么"，还包含个体在情感与意义层面的主观投入。该模式将"人"细分为身体、认知、情感与精神（spirituality，指个体生命意义的核心）四个维度，"环境"涵盖物理、社会、文化、制度等层面，三者的适配度决定了作业表现的质量。CPPF则是与CMOP-E配套的操作性流程框架，将临床决策拆解为八个阶段：进入/启动、设定阶段、评估/分析、达成目标共识、制定计划、实施计划、监测/调整、评估结果，并强调"以患者为中心"贯穿全程——目标应由患者（或其代理人）与治疗师共同商定，而非治疗师单方面设定。对认知症患者而言，这一框架的意义在于将"精神"维度（生命意义、自我认同）正式纳入分析，并通过结构化流程确保即便患者表达能力受限，其偏好仍能通过恰当方式被纳入决策。

3）OTIPM与AMPS（作业治疗介入流程模式 / 运动和处理技能评估）

   OTIPM由Anne Fisher提出，核心主张是评估与介入应"自上而下"（top-down）展开：治疗师首先在真实或高度模拟的作业情境中，观察患者完成一项具体、有意义的任务（如泡茶、整理衣物）时的表现质量，而非先孤立测量肌力、注意力等单项功能后再推断其作业能力。这一流程分为四个阶段：评估作业表现、确定介入类型（恢复取向/适应取向/教育取向/预防取向/维持取向）、实施介入、重新评估成果，强调"由整体到局部"，避免将患者的作业能力简化为若干割裂的功能指标之和。AMPS是与OTIPM配套的标准化观察式评估工具，由经过培训的评估者观察患者完成两项自选的日常任务，依据16项运动技能与20项处理技能条目进行评分，并通过Rasch测量模型将主观观察转化为跨任务、跨评估者可比的客观分数。AMPS的独特价值在于，它测量的是患者在真实作业活动中的表现质量（如动作是否流畅、步骤是否合理组织），而非脱离情境的单项能力测试分数，因此尤其适合捕捉认知症患者在复杂日常任务中因执行功能减退而产生的、传统神经心理测验难以充分反映的表现困难。

附-2 《认知症康复的作业疗法纲要》【目录】

第1部　认知症康复作业疗法的视角

 第1章认知症康复作业疗法的要点   第2章认知症与作业疗法的基础

 第3章认知症康复作业疗法的视角   第4章 作业疗法与多职种协作

第2部　认知症康复作业疗法的流程

 第1章作业疗法的流程  第2章评估

 第3章介入  第 4章成果检验

第3部　认知症康复作业疗法理论

 第1章作业疗法实践中理论的运用方法  第2章人类作业模式（MOHO）

 第3章CMOP-E 与 CPPF  第4章OTIPM 与 AMPS

 第5章以人为本的照护（Person-Centered Care） 第6章游泳池活动水平（PAL）

 第7章回想疗法 第8章神经心理学评估与支援

 第9章器械与装置辅助支援  第 10章抚触按摩（Tactile Massage）

 第11章基本互动方式：非言语沟通   第12章风险沟通

第4部　以作业为焦点的介入案例介绍

 第1章认知症高龄者家务活动能力的获得：以作业为基础的作业疗法介入

 第2章通过重温曾经的兴趣——园艺的感官体验重获平静的案例

 第3章通过重启撕纸拼贴画重新找回自我的案例

 第4章以作业为焦点的居家作业疗法介入改善了一位认知症女性的社会闭居状态的案例

 第5章通过运用"作业档案"明确有意义的作业并实现团队照护的一位轻度认知症女性案例

 第6章以患者居家角色为焦点的出院支援——认知症治疗病房中与家属的协作——

参考文献

[1] Kielhofner G. Model of Human Occupation: Theory and Application[M]. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2008.

[2] Law M, Cooper B, Strong S, et al. The Person-Environment-Occupation Model: A transactive approach to occupational performance[J]. Canadian Journal of Occupational Therapy, 1996, 63(1): 9-23.

[3] Townsend E A, Polatajko H J. Enabling Occupation II: Advancing an Occupational Therapy Vision for Health, Well-being & Justice through Occupation[M]. Ottawa: CAOT Publications ACE, 2007.

[4] Fisher A G. Occupational Therapy Intervention Process Model (OTIPM): A Model for Planning and Implementing Top-down, Client-centered, and Occupation-based Interventions[M]. Fort Collins: Three Star Press, 2009.

[5] Fisher A G, Bray Jones K. Assessment of Motor and Process Skills (AMPS)[M]. 7th ed. Fort Collins: Three Star Press, 2010.

[6] Kitwood T. Dementia Reconsidered: The Person Comes First[M]. Buckingham: Open University Press, 1997.

[7] Pool J. The Pool Activity Level (PAL) Instrument for Occupational Profiling: A Practical Resource for Carers of People with Cognitive Impairment[M]. 4th ed. London: Jessica Kingsley Publishers, 2012.

[8] 日本厚生労働省. 認知症施策推進総合戦略（新オレンジプラン）[Z]. 東京: 厚生労働省, 2015.

[9] 宮口英樹（監修）, 小川真寛, 西田征治（編）. 認知症をもつ人への作業療法アプローチ[M]. 日本語版専門書.