【照护经济】住院期医源性健康损失对长期照护及照护经济的影响

摘要 现代急性医疗显著提高了危重症、感染、手术及急性心脑血管疾病患者的生存率，但“疾病得到控制”并不等同于“健康功能得到恢复”。尤其对于高龄、衰弱和多病共存患者，住院期间的不必要卧床、过度镇静、机械通气、营养不足、睡眠节律破坏、导管依赖、感觉与社会刺激减少以及活动限制，可能造成一系列医源性健康损失，包括重症监护病房获得性衰弱（ICU-acquired weakness，ICU-AW）、重症监护后综合征（post-intensive care syndrome，PICS）、急性医疗后持续性功能障碍，以及住院相关功能障碍（hospital-associated disability，HAD）和医源性卧床不起。这些损失可使原本可逆的急性疾病转化为长期肌少、认知下降、ADL/IADL丧失和照护依赖，进一步增加再住院、长期护理机构入住及死亡风险。其经济后果也由住院期医疗费用向康复、长期护理、家庭无偿照护及照护者机会成本扩散。本文从卫生经济学与照护经济学角度提出：住院期功能损失是医疗成本向长期照护成本转移的重要接口；预防医源性健康损失，本质上是将资源由“失能后的高成本补偿”前移至“失能前的功能保护”。因此，急性期医疗评价应从单纯疾病控制和短期生存，转向“生存—功能—健康储备—照护依赖—全周期成本”的综合净获益评价。

关键词： 医源性健康损失；住院相关功能障碍HAD；ICU获得性衰弱；PICS；长期照护；照护经济学；健康储备；功能保护

一、从“治愈疾病”到“避免治疗后的失能”

  现代医院最擅长解决的是急性问题：控制感染、维持呼吸循环、完成手术、纠正器官功能异常以及降低院内死亡率。然而对于老年患者而言，一个长期被低估的问题是：患者可能在原发疾病改善的同时失去原本具有的生活功能。

   住院相关功能障碍HAD通常指患者在急性住院前能够独立完成的日常生活活动，在住院期间或出院后出现新的依赖。Meta分析显示，65岁以上急性住院患者约30%发生HAD；后续系统综述得到的估计约为37%，尽管具体比例受定义和评价方法影响，但均提示住院本身是老年功能下降的重要转折点。

   这种功能下降并不能简单归因于原发疾病。急性炎症和器官损伤固然重要，但住院环境中的卧床、制动、镇静、营养不足、导管、睡眠剥夺、谵妄以及身体和社会刺激减少，也可能参与其中。因此，住院对老年人而言具有双重作用：一方面治疗疾病，另一方面也可能消耗健康储备。这就是“住院期医源性健康损失”值得单独提出的原因。

二、住院期医源性健康损失的主要表现

　在重症患者中，最典型的表现是ICU-AW。近年来综述认为，ICU-AW可影响约40%的危重患者，而在部分高风险人群中比例更高。它与机械通气时间延长、ICU及总住院时间延长、院内及长期死亡增加、医疗费用增加和长期功能障碍相关。

　ICU-AW并不仅仅是“肌肉少了一点”。其背后涉及肌肉蛋白分解、神经肌肉功能异常、线粒体功能下降、炎症、营养失衡以及长期制动。患者即使脱离呼吸机、原发感染控制，也可能无法重新站立、行走和完成ADL，进而进入长期康复或专业护理体系。

　PICS则进一步扩大了这一概念。危重症幸存者可在出院后持续存在身体功能下降、认知障碍、焦虑、抑郁、创伤相关症状和睡眠障碍。一些患者的问题可持续多年，并增加医疗使用、社会支持依赖和家庭经济压力。

　普通病房中，则更多表现为HAD和医源性卧床不起。其共同本质是：急性疾病 + 医疗环境 → 活动和神经感觉输入下降 → 多系统去适应 → 功能储备下降 → 出院时未恢复原有功能。

　因此，ICU-AW、PICS、HAD以及急性治疗后持续性功能障碍虽然名称不同，却可以视为同一条医源性功能损失连续谱上的不同表现。

三、医源性健康损失如何转化为长期照护需求

　长期照护的真正起点，往往不是某一种诊断，而是独立生活能力跨过了失能阈值。

　例如，一位80岁老人住院前能够自行行走、如厕和进食，因肺炎住院十天。肺炎治疗成功后，如果患者因卧床和衰弱无法独立站立、转移和如厕，那么从医疗角度看“肺炎已经治愈”，但从照护角度看却发生了根本性变化：无需照护 → 部分照护 → 全天候照护。

　早期研究已经发现，住院期间功能下降明显增加出院后进入护理机构的风险。70岁以上住院患者中，如果住院前功能稳定但住院期间下降，进入护理院风险显著增加；而出院时的ADL水平是决定是否需要护理机构照护的重要因素。更值得注意的是，一旦发生明显功能下降，恢复并非必然。一项研究追踪入住专业护理机构后的老年患者发现，在一年随访中，相当一部分患者仅有轻微改善或几乎没有改善，并长期维持中重度失能状态。

　由此形成一个非常重要的转化链：住院 → 功能下降 → ADL依赖 → 家庭照护增加 → 专业护理增加 → 机构入住 → 长期照护支出。因此，住院期功能变化实际上是急性医疗体系与长期照护体系之间的重要“成本转换点”。

四、从卫生经济成本转向照护经济成本

　传统医院经济评价主要关注住院天数、药品费用、手术费用、检查费用和再住院率。然而对于高龄患者，这种评价容易遗漏大量“出院后成本”。医源性健康损失可能带来的费用至少包括五个层面：

　第一，后续医疗费用。失能患者更容易发生跌倒、感染、误吸、压疮和再住院。

　第二，康复费用。患者可能需要康复医院、门诊康复、居家康复和辅助设备。

　第三，长期照护费用。包括居家照护、日间照护、专业护理、长期护理机构及住宅改造。

　第四，家庭无偿照护成本。家庭成员需要花费大量时间帮助患者进食、排泄、移动、就医和夜间照护。

　第五，机会成本与照护者健康损失。家庭照护者可能减少工作、提前退休甚至退出劳动市场，并承受睡眠、心理和身体健康损害。

　关于PICS的经济研究尤其说明了这一点。综述显示，许多ICU幸存者不仅增加医疗服务依赖，同时出现明显家庭经济压力，包括动用储蓄、债务和就业影响。因此，真正的经济负担应表示为：疾病总成本 = 急性医疗成本 + 康复成本 + 长期照护成本 + 家庭无偿照护成本 + 患者及照护者机会成本。这说明，医院“成功出院”并不意味着整个健康系统实现了最低成本。

五、“医院节约”可能成为“照护体系支出”

　这里存在一个重要的制度性悖论。假设医院为了提高床位周转率，重点关注生命体征稳定和原发疾病控制，但没有系统投入功能评估、营养管理、早期活动、谵妄预防和出院功能恢复。那么医院端可能出现：住院时间缩短、院内直接费用下降。但患者出院后如果出现失能，则可能发生：康复增加 → 居家护理增加 → 家庭照护增加 → 长期护理机构入住 → 再住院增加。

　于是出现一种“成本外溢”：医疗体系节约的部分短期成本，被转移成医保、长期护理保险、家庭及社会承担的长期成本。这正是照护经济学与传统卫生经济学必须联合分析的原因。住院期医源性健康损失因而可以定义为：急性医疗成本向长期照护成本转移的重要中介变量。

六、为什么预防功能损失可能具有较高成本效益

　与失能以后长期康复相比，许多住院期保护措施并不昂贵。例如减少不必要卧床、每日功能评估、鼓励安全离床、维持经口摄食、减少不必要导管、保护睡眠节律、预防谵妄以及尽量维持患者原有的自我照护能力。相关研究提示，多学科住院活动项目可以改善老年住院患者活动能力，并可能减少住院时间和医疗资源使用。

　美国退伍军人医疗系统推广的STRIDE住院步行项目，就是一种典型的低成本功能保护模式。其主要目标并不是进行复杂康复，而是防止患者在住院期间因不活动而丧失基础活动能力；相关评价提示，该项目可减少向专业护理机构转移的可能，并具有可讨论的经济价值。

　另一种经典模式是ACE（Acute Care for Elders）老年急性照护单元。随机试验显示，采用跨专业、功能导向的老年急性照护模式，在维持功能状态的同时缩短住院时间并降低住院费用，而且没有增加再住院率。

　这些研究提示：功能保护并不必然增加医疗成本；设计合理时，反而可能同时改善功能和经济结局。

　当然，这并不意味着所有患者都应接受高强度超早期活动。对于血流动力学不稳定、严重缺氧或其他高风险患者，活动必须建立在医学安全和承受能力评估基础上。真正的原则应当是：尽量减少“不必要的不活动”，而不是追求越早、越多越好。

七、照护经济学评价应从“住院天数”扩展到“照护依赖天数”

　传统住院经济学通常以住院天数、床位周转率、单次住院费用以及30天再住院率作为核心评价指标。这些指标能够反映医疗机构内部资源利用效率，但对于高龄、衰弱及多病共存患者而言，仍不足以完整评价一次住院治疗的真实经济后果。其原因在于，患者出院并不意味着医疗资源消耗已经结束，更不意味着功能已经恢复。

　　如果一位老年患者住院7天后顺利出院，但由于住院期间发生肌力下降、谵妄、吞咽障碍、活动能力下降或ADL丧失，出院后需要家属每天协助进食、如厕、转移和洗浴，那么这次住院产生的经济成本实际上已经从医院内部转移到了家庭和长期照护体系。此时，单纯以“住院7天”评价资源消耗，就会明显低估真实社会成本。

   因此，照护经济学应引入一个更具功能意义的指标——照护依赖天数（care-dependent days）。所谓照护依赖天数，是指患者因功能受损而需要家庭成员、专业护理人员或长期照护机构提供日常生活支持的累计时间。与住院天数相比，它更能反映患者失能后长期占用的照护资源。例如，两位患者均因肺炎住院10天，且均成功出院。患者A出院后恢复独立行走和生活自理；患者B虽然感染控制，但因卧床导致明显衰弱，随后180天需要家属每日照护。如果只比较住院天数，两人的资源消耗近似相同；但若比较照护依赖天数，两者的社会经济后果差异巨大。

  因此，一次急性住院的真实成本不应只表示为：住院成本 = 住院天数 × 每日医疗成本而应进一步扩展为：总社会成本 = 急性住院成本 + 康复成本 + 照护依赖天数 × 单位照护成本 + 家庭机会成本。其中，“照护依赖天数”具有三个重要意义。

　首先，它能够把功能结局转化为可量化的经济指标。患者是否能够重新站立、行走、进食和如厕，不再只是康复医学指标，而可以直接对应照护时间和照护费用。

　其次，它能够揭示医疗成本向照护成本转移的现象。某些治疗模式可能缩短住院时间，但如果增加了患者出院后的失能程度，那么医疗系统内部看似节约的成本，可能被长期护理保险、家庭和社会承担。

　再次，它更符合老龄社会“健康寿命”导向。对于高龄患者而言，治疗价值不仅在于延长生存时间，还在于延长无需他人照护的独立生活时间。因此，与单纯计算生存天数相比，“独立生活天数”或“无照护依赖天数”可能更能反映治疗的真实价值。

　由此，老年急性医疗经济评价可以从传统的：住院天数 ↓、住院费用 ↓进一步升级为：无照护依赖天数 ↑、独立生活天数 ↑、长期照护成本 ↓。

　最终，评价一次住院治疗是否具有高价值，应回答的不只是“患者住了多少天医院”，而是：患者出院以后，还需要多少天依赖他人生活？

    这一变化意味着，照护经济学的观察终点需要从“出院”向后延伸至患者重新恢复独立生活，甚至延伸至整个健康余命。这样才能真正评价住院期医源性健康损失所造成的长期经济后果。其概念核心可以压缩成：住院天数衡量的是医院占用时间，照护依赖天数衡量的则是患者失能后整个社会需要为其持续付出的时间。

八、医源性健康损失还可能推动急性病慢性化

　其经济后果并不仅限于ADL下降。住院后持续存在的肌少、营养不良、认知障碍、睡眠紊乱以及身体活动不足，还可能使患者更难恢复原有稳态，从而形成：急性疾病 → 恢复不完全 → 衰弱 → 再感染/跌倒/误吸 → 再住院 → 更严重失能。

   因此，急性期医源性健康损失有可能把一次本来可以结束的急性医疗事件，转变为长期慢性医疗和长期照护需求。这实际上产生了一个正反馈环：健康储备下降 → 疾病承受力降低 → 更容易再住院 → 再次医源性损失 → 储备进一步下降。从卫生经济学角度看，这是一条不断增加边际医疗成本和照护成本的路径；从患者角度看，则是由“疾病患者”逐渐转变为“长期照护依赖者”的过程。

九、建立“功能保护型急性医疗体系”

   因此，未来急性医疗评价需要至少同时考虑四种结局：疾病是否控制、患者是否存活、功能是否保存、照护依赖是否增加。对高龄患者而言，入院时就应记录疾病发生前的ADL/IADL和活动能力；治疗期间持续评价活动、营养、吞咽、认知和谵妄；出院时则不能只评价疾病指标，而应重新比较患者与入院前的功能差异。

  其核心策略可以概括为：治疗疾病的同时保护功能，保护功能的同时保存健康储备。这样才能把医院从单纯的“疾病修理场”转变为“疾病控制与健康功能保护并重”的场所。

十、结论

   上述，住院天数反映的是医疗系统占用，照护依赖天数反映的是患者出院后长期资源消耗和功能损失。而住院期医源性健康损失是现代老年急性医疗中一个重要而常被低估的问题。ICU-AW、PICS、HAD及医源性卧床不起等不仅影响患者短期康复，而且可能造成长期失能、慢性化、机构入住及照护依赖。

   其经济学意义远远超过一次住院费用：住院期间丧失的一项行走、进食、如厕或认知功能，都可能在出院后转化为数月甚至数年的照护劳动和经济支出。因此，住院期医源性健康损失实际上是医疗经济与照护经济之间的一座桥梁。从全生命周期角度看，预防医源性健康损失的本质，是：把资源从“失能后的高成本治疗与照护”前移到“失能发生前的低成本功能保护”。

  因此，老龄社会中的高价值急性医疗不应仅追求“疾病治愈”和“活着出院”，而应追求：疾病得到控制、患者能够存活、原有功能尽可能保留、健康储备尽可能保存，并以最低的长期照护依赖重新回到生活。只有把长期医疗成本、照护成本及家庭机会成本纳入评价，才能真正判断一次急性医疗是否产生了社会层面的“净健康获益”。

  杨金宇  初稿（健康界）2026年9月14日

参考文献

[1] Loyd C, Markland AD, Zhang Y, et al. Prevalence of hospital-associated disability in older adults: a meta-analysis. J Am Med Dir Assoc. 2020;21(4):455-461.e5. (PubMed Central (PMC))

[2] Covinsky KE, Palmer RM, Fortinsky RH, et al. Loss of independence in activities of daily living in older adults hospitalized with medical illnesses: increased vulnerability with age. J Am Geriatr Soc. 2003;51(4):451-458. (PubMed)

[3] Fortinsky RH, Covinsky KE, Palmer RM, Landefeld CS. Effects of functional status changes before and during hospitalization on nursing home admission of older adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 1999;54(10):M521-M526. (PubMed)

[4] Vanhorebeek I, Latronico N, Van den Berghe G. ICU-acquired weakness. Intensive Care Med. 2020;46:637-653. (PubMed)

[5] Kramer CL. Intensive care unit-acquired weakness. Neurol Clin. 2017;35(4):723-736. (PubMed)

[6] Zorowitz RD. ICU-acquired weakness: a rehabilitation perspective of diagnosis, treatment, and functional management. Chest. 2016;150(4):966-971. (PubMed)

[7] Batt J, Herridge M, Dos Santos C. From skeletal muscle weakness to functional outcomes following critical illness: a translational biology perspective. Thorax. 2019;74:1091-1098. (PubMed)

[8] Brown CJ, Friedkin RJ, Inouye SK. Prevalence and outcomes of low mobility in hospitalized older patients. J Am Geriatr Soc. 2004;52:1263-1270.

[9] Covinsky KE, Palmer RM, Kresevic DM, et al. Improving functional outcomes in older patients: lessons from an Acute Care for Elders unit. Jt Comm J Qual Improv. 1998;24:63-76. (PubMed)

[10] Flood KL, MacLennan PA, McGrew D, Green D, Dodd C, Brown CJ. Effects of an acute care for elders unit on costs and 30-day readmissions. JAMA Intern Med. 2013;173:981-987. (PubMed Central (PMC))

[11] Smart DA, Dermody G, Coronado ME, Wilson M. Mobility programs for the hospitalized older adult: a scoping review. Gerontol Geriatr Med. 2018;4:1-10. (PubMed Central (PMC))

[12] Van Pelt DC, Milbrandt EB, Qin L, et al. Informal caregiver burden among survivors of prolonged mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:167-173. (PubMed)

[14] Holroyd-Leduc JM, Sen S, Bertenthal D, et al. The relationship of indwelling urinary catheters to death, length of hospital stay, functional decline, and nursing home admission in hospitalized older medical patients. J Am Geriatr Soc. 2007;55:227-233. (PubMed)

[15] Gill TM, Gahbauer EA, Han L, Allore HG. Trajectories of disability among older persons before and after a hospitalization leading to skilled nursing facility admission. J Am Med Dir Assoc. 2016;17:225-231. (PubMed)

[16] Zhang Y, Hu Q, Zhou M, et al. Risk factors for acquired weakness in intensive care unit patients: an umbrella review. Intensive Crit Care Nurs. 2025;88:103940. (PubMed)

住院期医源性健康损失，是短期医疗成本向长期照护成本转移的关键中介。也是“医疗—康复—长期照护全周期经济模型”的理论起点。