台湾全民医保制度的成就、代价与下一阶段改革

台湾全民健保为什么能做到全民覆盖，但三十年后又为什么开始面临新的治理压力？整个系列会做成一条很清楚的逻辑链：全民覆盖 → 支付制度 → 医院行为 → 医师行为 → 病人选择 → 医疗结果 → 价值治理。期待能与健康界读者分享一套完整的医疗治理方法。

李伯璋

台北医学大学公共卫生学院 讲座教授

成功大学医学院外科学科 教授

前台湾全民健康保险署署长

系列一
台湾全民健保三十年：从「人人看得到医生」到「每一分钱都要有价值」 
一个全民医保制度的成就、代价与下一阶段改革

引言：当「看病方便」本身也成为治理挑战

如果有一个医疗保障制度，能够让几乎所有民众都纳入保障；生病时可以自由选择诊所（诊所、门诊部）、地区医院（一级、二级）、区域医院（三乙、二甲）甚至医学中心（三甲）；不需要漫长等待，也不必先经过家庭医生转诊；看病时个人负担相对有限，这样的制度，听起来应该已经非常成功，台湾全民健康保险在很大程度上做到了这些事情。

但问题也正是从这里开始，当看病变得太方便，民众会不会更容易使用医疗？当大型医院和基层诊所都可以自由选择，患者为什么还要先去基层？当药品、检查与医疗服务大多由公共保险支付，患者、医生和医院是否都有足够动力思考「这项医疗究竟有没有必要」？当医疗服务量不断增加，而整体预算不可能无限成长，又会发生什么？

最后可能出现一个看似矛盾的现象：人民觉得看病很方便，医院却越来越拥挤；医疗科技越来越进步，医护人员却越来越疲惫；医保支出不断增加，医院和医生仍然觉得支付不够。

所以，评价一个全民医保制度，不能只问「人民有没有保险？」还必须继续追问「有限的医疗资源，究竟被用到哪里去了？」台湾全民健保实施超过三十年之后，我越来越认为第一阶段最重要的任务是让人民「有医疗可用」；下一阶段真正困难的任务，则是让有限资源「用在真正有价值的医疗」，这也是台湾经验最值得与其他医疗体系交流的地方。

一、台湾全民健保首先解决的是「医疗可及性」

台湾全民健保实施以后，最重要的制度成果，是把原来不同职业、身份与保险体系（农民、劳工、公务人员）逐步整合到一个全民性的医疗保障架构。它的核心并不复杂，全民参加保险由政府建立统一支付体系，医疗机构与保险体系签约，再由医保为民众购买医疗服务，从患者角度来看，这个制度最大的特点是「方便」。

台湾民众原则上可以自由选择医疗机构，不需要严格由基层医生层层转诊。今天身体不舒服，可以去附近诊所，也可以选择医院，觉得病情有需要，就可以直接到大型医学中心。这种高度可近性，是台湾全民健保受到民众高度依赖的重要原因。

但从管理角度来看，我们必须承认「方便」是一种价值，同时也是一种成本。当一个制度把取得医疗服务的门槛降得很低，就必须面对另一个问题——医疗需求会不会被不断放大？这是所有社会保险制度都不能回避的第一性问题。

二、医保不是免费医疗：钱最终还是来自社会

谈全民医保时，很容易产生一个误解，好像「政府付钱」就等于人民没有付钱，事实上，政府自己不会创造医疗资源。医疗保险的资金，无论来自保费、税收还是其他公共财政，最终仍然来自社会。因此，真正的问题从来不是「政府愿不愿意多付一点」。而是社会愿意投入多少资源到医疗？这些资源又应该如何分配？

医疗需求理论上几乎可以无限成长，人口老龄化以后，慢性病增加；医学技术进步以后，可以检查的疾病越来越多；新药、新医材出现以后，能够治疗的疾病也越来越多。所以任何国家，只要实行全民医疗保障，都迟早会面对同一个现实：需求无限，资源有限。这不是台湾的问题，也不是任何一个国家管理能力不足的问题，这是医疗经济学最基本的约束条件，真正的治理能力，是在这个约束条件下做选择。

三、台湾用「总额支付」控制医疗费用，却产生新的行为问题

台湾为了控制整体医疗费用，建立总额支付制度，这个概念可以简单理解成每年社会先决定大约能够投入多少医疗资源，再由医疗体系在这个资源范围内提供服务。问题在于，如果整体预算的成长有限，而医院、医生提供的医疗服务量不断增加，每一个医疗服务单位最后能够获得的实际报酬就可能下降。于是出现一个很有意思的现象：从社会角度来看，医疗服务增加了；从医疗人员角度来看，却可能觉得自己做得越多，单位劳动价值反而越来越低，这就是支付制度对医疗行为产生影响的地方。

医院为了维持经营，会想办法控制成本、提高效率、增加业务量；医生希望提供更多服务；患者又可以相对自由地使用医疗。于是每一个个体的行为看起来都合理，最后组合起来，却可能造成整个体系医疗量持续增加。这也是为什么我一直认为医疗改革不能只靠要求医生自律，也不能只要求患者珍惜资源。如果制度给错了诱因，道德呼吁很难长期抵抗经济行为，真正有效的改革，必须改变制度。

四、医疗资源最怕的不是「花钱」，而是花在低价值医疗

我后来越来越重视一个概念是不必要医疗，它和医疗诈骗不同。诈骗是违法、不实申报或蓄意欺骗；不必要医疗往往完全合法，也符合现行规范，甚至患者、医生和医院都觉得「多做一点比较保险」。例如，一项检查并不是绝对错误，但可能没有明显改变后续治疗；某些药品并非不能使用，但患者家里可能已经存了很多；患者只是希望「安心」，医生也可能为了避免争议而多安排一项检查。

单一案例看起来都不严重，但是当几千万人、几万名医生、几万家医疗机构每天都做同样选择时，结果就是巨大的资源消耗。因此，我认为未来医保治理真正重要的问题，不应该只是「这项医疗能不能报销？」而应该进一步问：「这项医疗值得不值得支付？」，这是从传统医保走向价值医疗非常关键的一步。

五、为什么台湾的大医院仍然这么拥挤？

台湾医疗另一个长期矛盾是分级医疗，理论上，基层诊所、地区医院、区域医院与医学中心应该承担不同功能。基层负责常见疾病与长期照护；地区医院承担社区医疗；区域医院处理更复杂疾病；医学中心则集中处理急重症、罕见疾病、复杂手术、教学与研究。但制度如果允许患者相对自由地直接进入最高层级医院，而不同层级之间又没有足够大的经济诱因差异，民众自然会选择自己认为「最好」的地方，从患者个人角度看，这完全合理。问题是，当每个人都做同样选择，医学中心就会拥挤，地区医院与基层医疗的能力也难以充分发挥。所以我一直强调分级医疗不是一家医院能够完成的任务。医院可以改善流程，可以增加病床，可以缩短检查时间，但一家医学中心无法教育整个社会该到哪里看病，这是政府的治理责任。支付制度、部分负担、转诊机制以及民众健康教育必须一起运作。否则，一方面鼓励民众自由就医，另一方面再呼吁大家落实分级医疗，本身就是制度矛盾。

六、为什么我主张「使用者付费」？

提到全民医保，很多人会认为提高部分负担就是减少社会福利。我不完全认同，真正的社会福利，应该优先保护那些真正需要医疗、重大疾病以及经济弱势的人。但如果所有医疗选择几乎都没有成本差异，就很难期待人们主动考虑医疗资源的稀缺性。经济学告诉我们价格不仅是收钱工具，也是行为信号。适度的部分负担，并不是为了处罚患者，而是帮助制度区分需求。真正必要的医疗，当然应该充分保障；弱势者也应该获得保护。但当患者拥有选择权时，也应该承担与选择相对应的一部分责任，否则医疗保障很容易从「社会互助」慢慢变成「资源无限使用」，这对任何全民医疗制度都不可能长久。

七、药品、医疗器材与创新医疗：不能只有「砍价」一种工具

医保面对财务压力时，降低药价或医疗器材价格是最容易操作的方法，但价格越低，不代表医疗体系一定越有效率。药品支出其实非常简单：药品费用＝价格 × 使用数量。如果药品使用量持续增加，却只不断降低单价，管理的其实只有问题的一半。同样地，高质量医疗器材、新药与创新治疗需要合理成本。如果政策长期只有价格压力，却没有考虑质量、供应、创新和合理利润，最后可能出现优质产品退出市场，甚至形成低价竞争。因此，医保真正应该管理的不是单纯的「价格」，而是价格、数量、质量与价值，这也是我认为台湾医保下一阶段必须跨过去的一道门槛。

八、全民医保真正要治理的，是人的行为

我在临床当外科医生多年，后来进入健保行政体系，最大的学习其实不是财务，也不是法规，而是「人性」。患者希望得到更多保障，医生希望降低医疗风险，同时获得合理专业报酬，医院必须生存，药厂、医材公司也必须有合理利润，政府希望医疗质量好，却又必须控制预算。这些都不是错误，真正的问题是怎样设计一个制度，让每一个人追求自己合理利益的时候，也同时推动整个医疗体系往正确方向前进？这才是治理。

所以我始终认为医保部门真正的角色，不是管理医生，而是成就医疗。不是每天告诉医生不能做什么，而是设计一个制度，让医生做对患者有价值的事情时，也能够得到合理回报。如果医疗人员每天工作都感到挫折，再好的制度最后也不可能让患者真正满意。

结语：台湾健保的下一场改革，是从「有没有」走向「值不值得」

台湾全民健保前三十多年最大的贡献，是解决了一个社会最基本的问题：让绝大多数人民在生病的时候，都能够得到医疗，这个成就不应该被否定，但是任何成功制度，如果因为过去成功而停止改革，也可能成为未来的包袱。人口老龄化、医疗科技快速进步、医护人力不足、医院拥挤以及医保财务压力，都意味着下一阶段不能再只讨论「增加多少预算」或者「再降低多少价格」。真正应该开始讨论的是哪些医疗最有价值？哪些医疗可以减少？哪些专业服务应该提高支付？哪些选择应该让患者承担合理责任？政府应该怎样设计制度，让医院和医生愿意把资源放到最重要的地方？

如果说台湾全民健保第一阶段的目标是「人人看得到医生。」那么下一阶段应该是「每一分钱，都尽可能花在真正有价值的医疗。」从全民覆盖走向价值治理，可能才是全民医疗保障真正成熟的开始。