【他山之石】从肿瘤治疗到功能保存：日本癌症康复诊疗新指南解读

——兼论预康复、健康储备与老年肿瘤治疗的整体净获益

摘要 随着癌症早期诊断、手术、放射治疗、药物治疗和免疫治疗的发展，癌症患者生存期明显延长，癌症医疗的目标也由单纯追求肿瘤控制逐渐扩展至功能维持、生活质量和社会参与。日本康复医学会最新2026年《癌症康复诊疗指南》第3版体现了这一转变：癌症康复不再被局限于治疗结束后的功能恢复，而是贯穿诊断、术前准备、治疗期、恢复期、长期生存期乃至进展期和终末期。其重要方向包括预康复、治疗期间运动干预、早期离床、癌因性疲劳管理、身体功能保护以及晚期患者残存功能与生活质量维护。本文结合国际癌症运动与康复证据，对这一理念进行综述，并从老年医学视角提出：高龄癌症患者治疗决策不能仅以肿瘤缩小率和生存期评价，而应同时考虑治疗承受力、跨系统功能损伤、恢复能力、健康储备、照护负担以及ADL/IADL结局。癌症康复的本质正在从“失能后的修复”转变为“治疗全过程中的功能保护”，其最终目标是在控制肿瘤的同时最大限度保存患者的身体功能、自主能力和有质量的健康余命。

关键词： 癌症康复；预康复；老年肿瘤学；健康储备；功能结局；癌因性疲劳；ADL；整体净获益

一、癌症医疗正在发生评价目标的改变

    传统肿瘤医学主要围绕一个核心问题展开：肿瘤能否得到控制以及患者能够生存多久。因此，肿瘤缩小率、无进展生存期和总生存期长期以来构成治疗评价的主要指标。

   然而，随着癌症逐渐成为一种长期生存性疾病，新的问题越来越突出：患者虽然“活下来了”，但是否还能走路、进食、外出、工作以及维持原有的家庭和社会角色？

    尤其对于高龄患者，手术、化疗、放疗以及住院本身均可能形成明显的生理应激。疼痛、恶心、炎症、食欲下降和长期卧床可进一步导致肌量下降、心肺适能降低、平衡能力减退和ADL下降。此时可能出现：

癌症 → 治疗 → 活动减少 → 肌少症/衰弱 → 功能下降 → 更少活动 → 功能进一步恶化。

   因此，现代癌症治疗必须同时处理两条主线：

肿瘤控制线：癌症诊断 → 手术/药物/放疗 → 疾病控制；

功能保护线：功能评估 → 预康复 → 治疗中活动维持 → 早期功能恢复 → 社会参与。

    日本康复医学会将《癌症康复诊疗指南》第3版列为现行临床指南之一，表明癌症康复已成为日本康复医学的重要标准化领域。

二、从“治疗后的康复”转向“癌症全程康复”

 传统理解中的康复往往发生在治疗以后：

手术 → 虚弱/失能 → 康复。

 现代癌症康复则逐渐形成更完整的连续体(图-1)：

癌症诊断 → 功能与衰弱评估 → 预康复 → 抗癌治疗 → 治疗中功能维持 → 早期康复 → ADL/IADL恢复 →回归家庭/社会参与 → 长期生存管理。

  对于进展期患者，则进一步延伸为：

功能保存 → 症状缓解 → 自主性维护 → 舒适与尊严。

图-1现代癌症康复连续体

    这意味着康复已经不是治疗结束后才启动的“补救措施”，而应当与肿瘤治疗同步设计。这种变化在国际指南中同样非常明显。美国临床肿瘤学会（ASCO）指出，在积极接受癌症治疗的患者中，有氧运动和抗阻运动可减少疲劳，保护心肺适能、身体功能和肌力，并可改善部分患者的生活质量、焦虑和抑郁。(ASCO Publications)

   因此，癌症康复的核心目标正在由：

“治疗造成损伤以后再恢复”

  转变为：

“尽量不让患者在治疗过程中失去原有功能。”

三、预康复：把康复前移到治疗之前

    第3版指南所体现的一个重要趋势，是更加重视预康复（prehabilitation）。所谓预康复，是在手术或其他重大治疗开始之前，通过运动、呼吸训练、营养改善及心理支持，提高患者的生理储备和治疗承受能力。其逻辑可以用两条曲线理解。

传统模式：基础功能 → 手术打击 ↓↓↓ → 术后低谷 → 再康复。

预康复模式：基础功能 → 术前增储 ↑ → 手术打击 ↓ → 较高水平恢复。

    两种模式真正不同之处不只是“恢复速度”，而是患者进入治疗时所拥有的健康储备不同(图-2)。ASCO指南已经指出，对于接受肺癌手术的患者，可考虑术前运动训练，其证据提示可能减少住院时间和术后并发症。

图-2 预康复

  这对高龄肿瘤患者尤其重要。一个80岁患者能否接受大手术，不应简单归结为“年龄够不够大”，而更应询问：

目前有多少肌肉储备？心肺储备如何？步行能力怎样？营养状态怎样？认知和心理状态如何？

   如果患者暂时处于治疗承受力边缘，适当延迟非紧急治疗并实施针对性预康复，有时可能比立即进入高强度治疗更符合整体利益。

四、治疗期间继续运动：阻断“疲劳—少动—衰弱”恶性循环

   癌症患者常出现癌因性疲劳。传统观念容易将疲劳解释为“身体需要休息”，结果患者进一步减少活动。但过度静养可能形成：

治疗 → 疲劳 → 卧床 → 肌肉减少 → VO₂max下降 → 活动更加困难 → 疲劳进一步增强。

    由此形成典型的去适应循环。现代癌症康复强调，在充分风险评估基础上维持适当活动。ASCO基于系统综述和随机试验指出，癌症治疗期间进行规律的有氧和抗阻训练，能够减少疲劳并保护心肺功能、肌力和身体功能，而且整体不良事件风险较低(图-3)。

图-3 阻断“疲劳—少动—衰弱”恶性循环

   因此，“癌症患者应该多休息”应改写为：

在医学允许范围内避免不必要的静止。

   这里的运动不是追求竞技性训练，而是维持系统最低有效刺激。例如：

床上活动 → 坐位 → 站立 → 室内步行 → 日常步行 → 个体化有氧及抗阻训练。

   其真正目标是防止身体进入持续性的“低使用—低功能”状态。

五、癌症康复保护的不仅是肌肉，而是整个功能网络

   从系统康复角度看，长期卧床造成的损害绝不仅仅是“腿变细”。人体运动依赖于：

 动作意图 → 中枢运动计划 → 脊髓整合 → 肌肉募集 → 姿势控制 → 本体感觉/前庭/视觉反馈 → 动作修正。

  癌症治疗期间如果长期活动减少，这一完整闭环都会发生去适应。由此可将癌症相关失能理解为：

少动 → 肌肉输出下降 → 姿势刺激减少 → 感觉输入下降 → 神经运动网络利用减少 → 行动能力进一步下降。

  对于高龄患者，这种变化还可能与衰弱、肌少症、跌倒、谵妄以及住院相关功能障碍（hospital-associated disability，HAD）相互强化。因此，癌症康复真正保护的是一个：

脑—脊髓—肌肉—姿势—感觉—行为的功能网络。

  运动训练的意义也由单纯“增强肌力”，提升为保持身体与环境之间持续有效的功能耦合。

六、老年癌症治疗尤其需要“整体净获益”评价

  癌症治疗最容易产生的认识偏差，是把局部疾病改善等同于整体健康改善。例如，一个高龄患者经过强化治疗后肿瘤明显缩小，但同时发生：

肌少症＋吞咽下降＋跌倒＋ADL依赖＋长期照护需求增加。

  从肿瘤学指标看治疗可能成功，从整体健康结局看却未必如此。因此可以用一个简化公式表达：

治疗整体净获益 ＝ 疾病控制收益 － 治疗相关功能损失－ 新增照护负担

  对于老年患者，至少应同时观察六个维度：

治疗承受力 → 跨系统损伤 → 恢复能力 → 健康储备 → 照护/经济负担 → ADL/IADL与生活质量。

这一视角与癌症康复具有高度一致性。康复的价值恰恰在于降低等式右侧的“功能损失”，并尽可能提高患者从治疗打击中重新恢复的能力。因此，康复并非抗肿瘤治疗的竞争者，而是提高治疗净获益的重要组成部分。

七、高龄患者尤其应保护“健康储备”

   年轻患者接受治疗后，通常拥有较大的功能恢复空间；而高龄患者可能已经处于衰弱临界状态。可以设想：

青年：100 → 治疗后70 → 恢复90

而高龄衰弱患者可能是：55 → 治疗后30 → 恢复40。

   虽然两人都完成了“同一种成功治疗”，其实际生活结局却完全不同。因此，老年肿瘤康复必须关注患者剩余的健康储备（health reserve），包括：

身体储备、心肺储备、代谢储备、认知储备、心理适应能力以及社会支持。

  治疗之前不是简单问：“能不能做这个手术？”而应进一步问：“做完以后还剩多少功能？”这正是老年肿瘤医学区别于单纯器官疾病治疗的重要地方。

八、进展期和终末期同样存在康复价值

 “康复”并不等同于“恢复正常”。

  对于晚期癌症患者，目标可能从恢复转为保存：

能够翻身、自己坐起、去厕所、短距离行走、进食、与家人交流。

    在这个阶段，即使增加10米步行能力、保留自主排泄或者维持坐位进食，都可能具有很大的生活意义。因此晚期康复更应遵循：

功能最大化 → 功能保存 → 舒适最大化

的目标转换。这一理念体现了一种重要的医学价值观：

当疾病无法逆转时，医学仍然可以保护患者剩余的能力、选择权和生活方式。

九、未来方向：把癌症康复纳入治疗路径，而不是另设一条“康复路径”

    未来更理想的癌症管理模式不应该是：肿瘤科治疗结束 → 转介康复科。

   而应该形成真正的一体化流程：

确诊→ 肿瘤分期＋功能分期→ 衰弱/肌少症/营养评估→ 必要时预康复→ 手术/药物/放疗→ 同步运动与功能管理→ 早期离床→ ADL/IADL恢复→ 居家及社会参与→ 长期随访。

   特别值得建立的监测指标包括握力、步速、5次坐站、6分钟步行、肌量、体重变化、疲劳、ADL、IADL和生活质量。

癌症患者因此需要的不只是“肿瘤分期”，还需要某种意义上的功能分期。

十、结语

   日本2026年《癌症康复诊疗指南》第3版所代表的，不只是康复技术更新，更是一种癌症医疗范式的变化：

从疾病中心 → 患者整体；从治疗后恢复 → 治疗全过程保护；从肿瘤结局 → 肿瘤＋功能双结局；从单纯延长寿命 → 延长有功能、有自主性的生命。

   预康复尤其体现了这一变化。它把问题从“治疗以后怎样恢复”提前到“治疗之前怎样增加承受力”；治疗中运动则进一步把目标变为“尽量不要丢失功能”。对于高龄癌症患者，这一思想更具有现实意义。治疗是否成功，最终不能只回答肿瘤是否缩小，还必须回答：

患者治疗以后还能不能站起来、走出去、自己吃饭、自己生活，并在剩余生命中保持多少自主性。

   因此，现代癌症康复的第一原则可以概括为：既要治疗疾病，也要保护承载治疗的这个人。

   癌症医学未来真正需要优化的，不再只是“最大抗肿瘤效应”，而是疾病控制、健康储备、功能自主和生活质量之间的整体净获益最大化。这一方向也为老年医学、康复医学、肿瘤学和姑息医学的进一步融合提供了共同框架。

   杨金宇  初稿(健康界): 2026.9.9

参考资料

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