《中华人民共和国医疗保障法》2027年1月1日起施行

图源：全国人大网

2026年8月28日，十四届全国人大常委会第二十四次会议表决通过《中华人民共和国医疗保障法》（以下简称《医疗保障法》），法律自2027年1月1日起正式施行。作为我国医疗保障领域首部综合性法律，该法共7章56条，系统规定了医疗保障体系框架、基金运行、医药服务及监督管理等核心制度。

《医疗保障法》明确，立法旨在维护公民医疗保障合法权益，规范医疗保障关系，优化医疗保障服务，健全多层次全民医疗保障体系，推动医疗保障工作高质量发展，落实健康优先发展战略、推进健康中国建设。法律要求，医疗保障工作应坚持中国共产党的领导，坚持以人民为中心，遵循覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、多层次、可持续的原则，确保保障水平与经济社会发展相适应。

在体系完善方面，《医疗保障法》明确，国家建立健全以基本医疗保险为主体的多层次全民医疗保障体系，并通过职工大额医疗费用补助、居民大病保险、医疗救助等进一步完善保障，同时鼓励发展商业健康保险、慈善捐赠及医疗互助。法律还鼓励无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员参加职工基本医疗保险，具体办法由国务院医疗保障行政部门会同国务院有关部门制定（第十条）。

同时，法律新增了长期护理保险制度的相关规定，国家建立健全长期护理保险制度，要求建立健全基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、居民大病保险、医疗救助等相衔接的医药费用直接结算机制，推行联网结算，并完善异地就医医药费用直接结算制度，提升结算效率（第三十二条）。

针对医保基金安全，《医疗保障法》明确基金实行专款专用，任何单位和个人不得隐匿、转移、侵占、挪用（第十九条），基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理（第二十条）。此外，法律要求定点医药机构建立并执行医疗保障基金使用内部控制制度，定期检查本单位基金使用情况，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需的必要信息，同时严格执行实名就医、购药管理规定，遵守药品、医疗器械信息化追溯制度（第二十八条、第三十四条）。

对于违法违规使用医保基金的行为，法律细化了分级惩戒标准：定点医药机构违法使用医疗保障基金造成损失的，责令退回，并处造成损失金额一倍以上二倍以下的罚款；以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障基金支出的，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，可暂停相关责任部门或者人员六个月以上一年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，骗取医保基金的还可直至解除医疗保障服务协议；属于参保人员的，依法采取暂停医药费用联网结算三个月至十二个月等管理约束措施；造成医疗保障基金重大损失或者严重不良社会影响的定点医药机构，其法定代表人或者主要负责人依法给予处分，五年内禁止其从事定点医药机构管理活动。

在医保目录调整机制方面，《医疗保障法》将“循证医学和经济性评价”纳入基本医疗保险基金支付范围确定和调整机制（第二十四条）。法律规定，国务院医疗保障行政部门应当对纳入基本医疗保险支付范围的药品、医用耗材、医疗服务项目等目录组织开展循证医学和经济性评价，评价结果作为确定、调整基本医疗保险基金支付范围的依据；在组织制定基本医疗保险基金支付范围、开展相关评价时，应听取卫生健康、中医药、药品监督管理等多部门意见，并采取适当方式听取医疗机构、药品经营单位、相关企业、专家和参保人员的意见（第二十五条）。

针对定点机构信用管理与基金智能监控制度，此次由法律予以明确（第四十一条、第四十四条）。法律规定，医疗保障行政部门依法履行职责、实施监督检查时，有权采取现场检查、查阅复制相关资料、询问相关单位和个人等措施（第四十条）；同时应当建立智能监督管理制度，对基金使用情况实施动态智能监控（第四十一条），并建立定点医药机构及其工作人员、用人单位、参保人员等的信用管理制度（第四十四条）。

在互联网医疗服务方面，法律明确，定点医药机构可以按照国家有关规定和医疗保障服务协议开展远程诊疗、在线复诊等互联网医疗服务（第三十四条）。

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