签了24小时陪护告知书，老人摔倒离世，索赔会被支持吗丨医法汇

作者：医法汇

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案情简介

患者孙先生（81岁），因“间断咳嗽2个月，气紧10余天”到市医院就诊，入住该院呼吸与危重症医学科。当日，家属签署《家属陪护告知同意书》内容有：1、患者年老体弱，生活不能自理或者不能完全自理，生活起居需要他人经常帮助，尤其是上厕所、夜间起床等极不方便。2、时间要求：24小时不间断陪护，陪床人员吃住都在病房。3、陪护人员有事外出时，要告知值班人员，取得同意后方可离开病房。4、如患者不幸在院亡故，根据《XX省医疗纠纷预防与处理办法》遗体应立即移至殡仪馆；不能确定或对死因有异议的，您可向卫生行政部门提请尸检……拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担不利责任等。

7天后，陪护家属外出买饭时，患者自行如厕，跌倒在病房过道。临时医嘱单及抢救记录上记录为上午7时跌倒，同一时间，医院进行总钙（Ca）、无机磷（P）、血清尿素（Urea）等测定，7时06分进行院内会诊，7时08分下达病危通知、院内抢救（复杂）1次、心肺复苏术，7时18分，转病区治疗转病区至监护室，9时13分，宣告临床死亡。居民死亡医学证明（推断）书载明，死亡原因为呼吸衰竭。未尸检。

患者家属认为市医院未尽到安全护理的义务、医疗过程中存在重大过错，起诉要求赔偿各项损失共计30余万元。

法院审理

一审法院认为，患方称患者当日6时45分自行起身后摔倒在地，医生7时08分才到并做与病情无关的测定，存在抢救不及时的过错。而其向法院提供的护理记录、检验报告单等证据，可证实医院于7时发现患者摔倒后立即启动抢救。患方虽对医院做的检测项目提出质疑，认为“与病情无关”，但医疗行为的专业性决定了具体的诊疗措施安排，属于医院在其专业判断范围内行驶的职权。患方主张医院存在抢救不及时的过错，证据不足。

患者事发时已81岁高龄，行动受限，住院时医院就与患方签署《家属陪护告知同意书》，患方陪护人员离开病房外出，致使患者独处无人看管，未尽到法定及约定的陪护看护义务。患者死亡后，医院已与患方多次协商进行尸检以明确死亡原因，已尽到告知与配合义务。因患方要求赴北京进行尸检，不同意本地尸检，按照签署的《家属陪护告知同意书》，患方未向卫生行政部门提请尸检，且未提供证据证明本地机构不具备尸检资质或存在法定不能尸检的情形，使得尸检未能实际进行，导致死因无法查明，进而无法判断诊疗行为与患者死亡之间是否存在因果关系，依法应当承担举证不能的法律后果。判决驳回患方的诉讼请求。

患方不服，提起上诉。其认为医院作为现场管理者与第一发现人，应承担相应举证责任，证明其设施与环境已经达到合理的安全标准。对死因并无争议时，并不需要进行尸体解剖。如对死因存在疑问，除传统的尸体解剖外，完全可以采用尸表检验、影像学虚拟解剖、根据临床资料进行死因推断等法定替代手段。患者摔倒后，医院实施的抢救是否存在延误、措施是否规范，应当通过司法鉴定查明，一审法院违反法定程序，未依法提示进行医疗过错司法鉴定。

二审法院认为，医院对住院患者负有的是合理限度内的安全保障义务，而非无限度的监护义务。在患方违反陪护约定、擅自离院的情形下，要求医院对患者在无人陪护时自行活动发生的意外承担全部责任，显然加重了医疗机构的责任负担，亦与公平原则相悖。法院释明义务，系在审理过程中认为待证事实需要通过鉴定意见证明时的职权行为，而非强制性前置程序。患方委托专业律师作为诉讼代理人参加诉讼，应当知晓申请司法鉴定的诉讼权利。一审中未提出鉴定申请，系其对自身诉讼权利的处分，一审程序并无不当。

判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

住院患者院内意外损害案件中，医患双方责任划分的核心症结在于对医疗机构安全保障义务与家属陪护义务的范围、限度、适用场景存在认知偏差。司法实践中，大众普遍存在患者入院即由医院全权负责的误区。在医疗法律关系中，患者家属的陪护义务具有双重法律属性：一方面，基于医疗服务合同关系，医疗机构与患者或其家属之间形成了特定的权利义务安排，当医疗机构根据患者的病情和护理级别评定需要家属陪护时，家属的陪护义务即具有了合同约定的属性。

另一方面，基于亲属关系和对被监护人的照顾义务，患者家属对患者本身即负有法定的照顾、看护义务，这种义务并不因患者住院治疗而当然转移给医疗机构。本案中，医院在患者入院时即与家属签署了《家属陪护告知同意书》，该告知同意书的签署，实际上是在医疗服务合同框架内，对患方陪护义务的具体化和明确化，构成了医疗服务合同的重要组成部分。患方在签署该告知书后，即应当按照约定履行陪护义务，这是患方在医疗服务合同项下的合同义务。

当患者家属违反陪护义务，擅自离开病房导致患者独处并发生意外时，患者家属应当承担相应的法律责任。这种责任在性质上属于违约责任与侵权责任的竞合：从违约责任角度看，患方未按照《家属陪护告知同意书》的约定履行24小时不间断陪护义务，构成对医疗服务合同的违反；从侵权责任角度看，患者家属作为患者的法定监护人或实际照顾人，未尽到对高龄、行动不便患者的看护义务，存在监护过失。从因果关系角度分析，患者跌倒的直接原因是陪护家属的擅自离院，而非医疗机构的设施设备缺陷或护理不当。如果没有陪护家属的离院行为，患者就不会处于无人看管的状态，跌倒事件也就很可能不会发生。因此，患方违反陪护义务的行为与患者跌倒之间存在直接的因果关系，患方应当对由此产生的损害后果承担相应的责任。

此处需要明确的是，医疗机构要求家属陪护并签署告知书，并不意味着医疗机构可以完全免除对患者安全的注意义务。医疗机构仍然需要在合理限度内履行以下义务：一是准确评估患者的护理级别和陪护需求，对于确实需要特级护理或一级护理的患者，医疗机构应当提供相应的专业护理服务，而不能简单地以要求家属陪护为由推卸自身的护理责任；二是在家属陪护期间，医疗机构应当提供必要的指导和协助，如告知陪护注意事项、提供必要的陪护设施等；三是在发现家属未履行陪护义务或患者处于危险状态时，医疗机构应当及时提醒和干预。

本案中，医院已经通过签署告知书的方式明确了陪护要求，且在发现患者跌倒后立即进行了抢救，已经尽到了合理限度内的管理义务。要求医院对家属的每一次离院行为进行实时监督和阻止，显然超出了医疗机构的管理能力和合理注意义务的范围。因此，二审法院认定患方违反陪护约定、擅自离院，要求医院对患者在无人陪护时自行活动发生的意外承担全部责任，加重了医疗机构的责任负担。

死因不明的医疗损害死亡案件中，尸检程序是界定诊疗行为与死亡结果因果关系、认定医疗过错责任的关键证据，关于未进行尸检的法律后果，适用“谁拒绝、谁担责”的法定原则。本案中，患者死亡后，医院已与患方多次协商进行尸检以明确死亡原因，已尽到告知与配合义务。然而，患方要求赴北京进行尸检，不同意本地尸检，且未提供证据证明本地机构不具备尸检资质或存在法定不能尸检的情形，导致尸检未能实际进行，患方的行为已构成对尸检程序的拖延。最终导致尸检无法推进、死因无法通过法定程序查明，据此，法院认定由其自行承担举证不能的法律后果。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）