DIP3.0改革，医保支付方式的系统升级！

2026年，中国医保支付方式改革迎来又一次关键升级。按病种付费分组方案3.0版预计即将发布，2027年1月正式执行。作为中国原创的医保支付方式，DIP（按病种分值付费）在此次调整中经历了一场从分组逻辑到执行细则的系统性重构。

一、从“全覆盖”到“提质增效”

自2019年起，国家医保局在101个城市开展DRG/DIP支付方式改革试点。经过多年推进，按病种付费已基本实现统筹地区、符合条件的医疗机构、住院病种和基金支出四个“全覆盖”。2025年8月，国家医保局出台《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，明确分组方案原则上每两年调整一次。

在此制度框架下，DIP3.0版分组方案调整于2025年7月正式启动，历时8个月，基本完成了意见收集和临床论证工作。此次调整依托国家医保信息平台采集了2023-2024年约3.9亿条数据，验证阶段还将纳入2025年数据。这是DIP付费以来首次大规模开展分组调整的临床论证工作，先后开展了普通外科、妇科、产科、骨科、新生儿科等25个专业的论证，参与临床论证的97名专家由卫生健康部门协调中华医学会等推荐产生。

二、从“得什么病”到“做什么手术”

DIP3.0最根本的变化在于分组逻辑的转型——从病种导向转向术式导向。

DIP3.0版分组规则继续保持原有“主要诊断+主要操作（+相关手术操作）”的基本规则不变，占病种总数80%左右的病种按这一规则直接自动聚类成组。但在分组流程和精细化程度上进行了系统性优化，核心思路是“该粗则粗、该细则细”。

“该粗则粗”——并项。对手术操作路径相似、资源消耗相同或相近的病种进行归并。具体包括两类操作：一是手操并项，将同期住院且符合临床诊疗规范的相关联手术病种，或同类疾病中临床治疗方式相同且资源消耗接近的手术操作进行合并；二是诊断并项，对手术操作并项路径相似、资源消耗相近的部分诊断进行合并。这一调整的直接结果是：DIP核心病种从2.0版的9520组压缩至3.0版的约5061组，数量减少约48%。

“该细则细”——细分。对于因病例轻重程度不同而资源消耗差异较大的病种进行精准拆分。同时，DIP3.0还引入了按辅助因素分组的机制，对部分病种按其他诊断或相关因素（如年龄、并发症、严重程度等）进行更细化的分组。

三、重点领域调整：六大科室变化详解

1.新生儿科：变化最大的领域

新生儿科是本次调整中规则变化最显著的领域。DIP3.0借鉴DRG做法，增设先期分组机制。针对出生未满29天的新生儿病例，以实际称重数值决定分组归属，按出生体重分为四档：

2000-2499克：低出生体重儿，次均花费约1.1万元

1500-1999克：较低出生体重儿，次均花费约2万元

1000-1499克：极低出生体重儿，次均花费约4万元

＜1000克：超低出生体重儿，次均花费约7万元

最低组与最高组费用差距达6倍以上。专家还建议在＜1000克里再增设＜750克的亚组，进一步细分。这一调整的背景是，由于不同体重的新生儿对医疗资源的需求差异巨大，低体重高费用的新生儿在原有分组模式下容易导致收治医院亏损。

2.骨科：双侧手术与机器人辅助

骨科方面，双侧/多部位关节置换术单独成组，解决了此前双侧手术打包付费导致医院亏损、迫使患者分两次住院的问题。同时，机器人辅助骨科手术在DIP3.0版初步分组方案中，在膝关节病、腰椎和骨盆骨折以及股骨颈骨折等病种中设立了相应分组。

3.肿瘤科：联合治疗有了“名分”

肿瘤科临床论证同意增加“化疗联合其他治疗”等联合治疗分组。过去化疗+靶向、化疗+免疫等联合治疗方案缺乏专门分组，医院使用联合方案容易“吃亏”，新版方案通过增设联合治疗组予以解决。

4.心脏大血管外科：重症先期入组

心肺移植、ECMO支持、全人工心脏植入等高资源消耗病例列入先期分组。同时，多瓣膜疾病手术进行了专项优化——将资源消耗相近的联合手术科学并项，涵盖二尖瓣成形+三尖瓣成形+消融迷宫术、主动脉瓣置换+二尖瓣置换+三尖瓣成形等多种临床常见联合术式。

5.呼吸内科：新增介入操作组

呼吸内科、重症医学科及肾内科联合论证，同意增加“有创呼吸机使用＞96小时伴CRRT（连续肾脏替代疗法）”的重症分组。该分组要求主要手术填写有创呼吸机使用＞96小时方可入组。同时新增了复杂呼吸介入操作、一般呼吸介入操作、常规呼吸诊断性操作等多个操作组。

6.感染科：耐药结核单独成组

感染科将呼吸系统结核拆分为耐药组和非耐药组。耐药结核治疗周期长、用药贵，混在一起付费不公平，拆分后更能反映实际成本。

四、DRG与DIP，从“双轨并行”到“融合发展”

DIP3.0的一个重要趋势是与DRG逐步融合。具体体现在：

借鉴DRG分组逻辑：DIP3.0增设了不作为主要诊断的排除列表和先期分组机制。符合入组规则的新生儿、器官移植等病例可直接进入先期分组。

合并常见联合手术：对临床上常见的联合手术进行病种合并，调优分组精细度。

技术底层逐步互通：新版方案着眼于DRG/DIP未来的融合发展，在相关技术基础方面做好统筹协调。

官方明确提出要推进DRG与DIP逐步融合。这意味着未来三年，两套体系的技术底层将逐步互通，城乡医院的付费标准也将逐步统一。

五、对医院的影响与挑战

DIP3.0对医疗机构提出了更高的管理要求：

第一，病案质控压力大幅增加。以新生儿科为例，分娩现场的原始称重记录、病房护理登记、病历系统录入三处体重数据必须完全一致。体重层级一旦录错，医院结算可能差数万元。

第二，编码能力亟需提升。病种数量从9520组压缩至5061组，过去靠组数多“钻空子”的空间被大幅压缩。医院需要更精准地理解分组逻辑，规范诊断和手术操作的填报。

第三，学科建设方向需要调整。改革引导医院从“规模扩张型”向“质量效益型”转变。收治疑难重症的医院可通过特例单议等机制获得合理补偿。全国特例单议申请病例267.4万例，审核通过232.4万例，通过率为86.9%。

DIP3.0版分组方案的调整，核心目标是实现“更贴合临床实际、更精准保障权益、更推动多方共赢”。通过从“病种导向”转向“术式导向”，让付费标准更精准地匹配实际医疗资源消耗；通过引入先期分组、排除列表等机制，让复杂重症和创新技术得到合理补偿；通过DRG与DIP的融合发展，为全国统一的支付标准奠定基础。

正如改革所期望的——让医生能够专注于患者病情、选择最优治疗方案，而无需过多顾虑不同操作组合的支付差异。这不仅是医保支付技术的升级，更是对医疗服务价值的重新锚定。