从1.0到3.0，医保按病种付费升级到了哪一步？

按病种付费分组方案3.0版即将发布，新一轮调整工作已进入收官阶段。从1.0到2.0再到3.0，每一次升级都在向着“更贴合临床实际、更精准保障权益、更推动多方共赢”的目标迈进。

/01/改革“两年一调”，3.0版箭在弦上

自2019年国家启动DRG（按病组付费）和DIP（按病种分值付费）试点以来，医保支付方式改革已走过七个年头。2024年7月，国家医保局发布2.0版分组方案；2025年8月，《医疗保障按病种付费管理暂行办法》出台，明确分组方案原则上每两年调整一次。按照这一节奏，3.0版调整工作自2025年下半年正式启动。

目前，3.0版分组方案已初步形成，正在面向社会各界广泛征求意见，发布在即。这意味着，留给各级医保部门和医疗机构准备的时间已进入倒计时阶段。

/02/2.0版“成绩单”：更细、更准、更贴合临床

相较于2019年发布的1.0版，DRG 2.0版核心分组从376组增至409组，细分组从628组增至634组，重点优化了13个科室、新增26个核心组别。呼吸机支持、复合手术、联合器官移植等特殊诊疗情况均有专门分组。各地在省级层面制定的DRG细分组数量已达到650—850组，DIP病种库在6000—9000个病种之间。

更重要的是，2.0版于2025年底基本在全国所有统筹地区全面落地。截至2025年底，全国393个统筹地区中，191个实施DRG付费、200个实施DIP付费，天津与上海兼具两种模式，实现了统筹地区、符合条件的医疗机构、住院病种和基金支出四个“全覆盖”。2025年全年，按病种付费结算基金约9155.2亿元。

这一“全覆盖”格局，为3.0版的进一步调整优化奠定了坚实基础。

/03/3.0版调整：三大亮点值得关注

综观DRG/DIP 3.0版的三大亮点——史上最大规模的临床论证阵容让分组更权威、精准回应一线痛点的细节优化让分组更实用、为手术机器人等创新技术单设分组让分组更前瞻——可以说，本次调整的核心逻辑贯穿始终：让支付标准真正回归临床实际，让医保基金为有价值的医疗服务买单。 更广的参与面、更细的颗粒度、更新的技术考量，三者相互支撑，共同推动分组方案从“能用”向“好用”迈进，也为即将落地的3.0版注入了足够的专业底气与改革温度。

/04/五大配套机制护航，让改革“软着陆”

分组方案要落地，配套机制不能少。2025年底，“特例单议、预付金、意见收集反馈、谈判协商、数据工作组”五项核心配套机制已在全国所有统筹地区建立。

其中“特例单议”尤为关键——对于病情复杂、多学科联合诊疗以及使用新药新技术等少数特殊病例，医院可以单独申报，经审核后按项目付费或调整支付标准，避免“分组捆死”导致推诿重症患者。

据统计，2025年全国特例单议申请病例达267.4万例，审核通过232.4万例，通过率86.9%，医保基金支出约644.73亿元。这一机制为医疗机构收治复杂危重病例解除了后顾之忧。

预付金机制则按月或季度向医疗机构预付部分医保基金，减轻医院垫资压力，确保医疗机构现金流稳定。数据显示，2025年超过90%的统筹地区建立了预付金制度。

/05/改革成效初显：患者减负、医院提效、基金安全

按病种付费改革推行至今，“患者减负、医院提效、基金安全”的多元共赢格局正在形成。

/06/总结

3.0版分组方案发布在即，其影响将不止于医保支付本身。

从宏观层面看，按病种付费改革与公立医院高质量发展、分级诊疗制度建设、多层次医疗保障体系完善等重大战略相辅相成。精准的支付标准将引导医疗资源合理配置——三级医院聚焦疑难重症、基层医疗机构做好常见病和慢病管理，各归其位、各展所长。

从中观层面看，改革将加速医院内部管理变革——从“多做项目多收入”转向“控成本提质量”，病案管理、成本核算、临床路径等精细化管理能力成为医院的核心竞争力。

从微观层面看，对每一位普通患者而言，这意味着更合理的费用负担、更规范的诊疗服务，以及更透明的就医体验。