【老年康复】日本脑卒中急性期康复指南解读

——从早期离床、支具步行到生活功能再耦合的整合模式

摘要 脑卒中急性期康复是连接急性救治与功能恢复的关键环节。日本《脑卒中治疗指南2021〔修订2023〕》提出，在充分风险管理的前提下，应尽可能早期开展坐位、站立、使用支具的步行训练、摄食与吞咽训练以及自我照护训练。这一推荐意味着急性期康复已不再局限于被动关节活动和废用综合征预防，而是转向以生活功能为目标的主动性、任务导向性和多专业协作性干预。其核心并非简单追求“越早、越多、越强”，而是在病情稳定性评估基础上，通过小剂量起步、反复监测和阶段性增加，恢复抗重力活动、患侧负重、感觉输入、姿势控制和目的性行为。早期使用支具可为中重度偏瘫患者提供外部力学支持，减少膝折、尖足、内翻和环转步态，避免错误代偿模式过早固定；吞咽和自我照护训练则可同步恢复营养、觉醒、认知、上肢操作和日常生活能力。本文从指南依据、风险管理、核心技术、多专业协作及神经功能再耦合机制等方面，对日本脑卒中急性期康复模式进行综述，以期为脑卒中超早期康复和偏瘫异常姿势预防提供参考。

关键词：脑卒中；急性期康复；早期离床；支具；步行训练；吞咽训练；自我照护；姿势控制

一、引言

    脑卒中具有发病突然、功能损害复杂和致残风险高等特点。患者在急性期除面临脑缺血、脑出血、脑水肿及再灌注损伤外，还可能迅速出现卧床相关的肌力下降、心肺耐力减退、关节挛缩、深静脉血栓、吞咽障碍、误吸性肺炎以及日常生活能力丧失。日本脑卒中康复医学在过去数十年中逐渐形成急性期、恢复期和生活期相衔接的连续康复体系，早期康复、增加训练频率、装具疗法、多专业协作及患者家属教育已成为较为稳定的重要干预方向。

   《日本脑卒中治疗指南2021〔修订2023〕》对急性期康复提出了具有代表性的推荐：在充分风险管理的前提下，尽可能早期进行坐位、站立、使用支具的早期步行训练、摄食与吞咽训练及自我照护训练。这一表述反映出日本脑卒中康复理念的重要转变，即从“等待神经功能自然恢复后再训练”，转向“在安全条件下，通过早期功能使用促进恢复”；从单纯预防废用，转向重建患者的姿势、移动、进食和生活行为。 需要说明的是，日本脑卒中学会于2025年又公开了《脑卒中治疗指南2021〔修订2025〕》的52个更新项目，现阶段临床应用应将2023版作为重要基础，同时核对2025年更新内容。

二、急性期康复与“脑—脊髓—肌肉—姿势—感觉”耦合

2.1 “脑–脊–肌–姿–感觉”耦合理论

   人体运动不是“脑发出命令、肌肉机械执行”的单向过程，而是由大脑、脊髓、肌肉、姿势和感觉共同组成的动态闭环。这一闭环可横向表达为：运动意图与计划形成 → 大脑下行控制 → 脊髓整合与反射调节 → 肌群选择性收缩 → 形成关节运动与整体姿势 → 视觉、前庭、触觉和本体感觉反馈 → 大脑比较预期与实际结果 → 修正下一次运动。

   脑卒中后，损害并不仅发生于“脑输出”一端，而是造成整个闭环解耦：大脑下行控制减弱，脊髓协同与反射模式相对占优，肌群共同收缩和选择性控制下降，姿势偏斜与负重不对称加重，异常感觉又反过来影响运动重建。

  由此可见，康复治疗的对象不应只是肌肉力量，也不是单独纠正一个关节，而应同时干预五个环节：

 脑： 通过运动意象、镜像疗法、任务导向训练和注意引导增强运动意图；  脊： 通过负重、节律性运动和适宜感觉刺激调节脊髓兴奋性；  肌： 通过主动训练、电刺激、牵伸和选择性强化改善肌群募集；  姿： 通过摆位、支具和躯干—骨盆控制维持力学对线；  感觉： 通过触觉、本体感觉、视觉反馈和关节负重重建反馈质量。

   支具的特殊价值就在于，它能够持续作用于“姿势—感觉”两个中间环节，并间接调节肌肉、脊髓和大脑。

2.2 脑卒中后的解耦机制

    脑卒中后，障碍虽然起源于脑部，但其后果会扩展至脊髓运动调节、肌肉募集、筋膜张力、姿势控制和感觉反馈。其病理链条可概括为脑—脊髓—肌肉—姿势—感觉的系列解耦过程(图-1)：

   脑区损伤 → 下行运动与预测性姿势指令减弱 → 患侧抗重力肌募集不足 → 患侧负重减少 → 感觉反馈下降 → 健侧代偿增加 → 异常身体模型固定

图-1脑卒中后脑—脊髓—肌肉—姿势—感觉的系列解耦过程

2.3 偏瘫步态---挎篮手圆规腿

    许多脑卒中患者在手术后没有经过合理康复，会形成挎篮手圆规腿的偏瘫步态，其形成原因与机制按层级解析如下:

1). 脑卒中后的原始损伤层：中枢神经控制失调

-大多为皮质-脊髓束损伤，导致随意运动功能下降，无法精细控制运动单元；

-非病灶侧大脑（即健侧）未及时抑制反射性运动模式，出现病理性协同运动；

-屈肌群（上肢）与伸肌群（下肢）控制失衡。

2). 运动模式退化：原始反射重现

-中风后运动系统常退回到婴儿期运动模式，表现为肌肉群协同激活而非个别肌肉精准运动；

-上肢易形成“屈曲协同”，下肢易形成“伸展协同”；

-因此，上肢挎篮子、下肢伸直僵硬画圈行走，属于非功能性代偿模式。

3). 康复训练不当 / 被动放任的后果

-早期未及时抑制不良姿势代偿；

-缺乏对称性步态训练、核心控制训练；

-强调“走得快”或“能动就动”，而忽视运动质量与偶合协调性；

-使错误模式被强化编码，最终固定为病理性步态。

4). 肌张力与软组织适应性改变

-肌肉长期不对称激活与牵拉 → 产生肌肉挛缩、关节囊紧张；

-下肢伸肌群张力升高 → 髋膝踝关节僵硬；

-上肢肱二头肌、前臂屈肌张力上升 → 弯曲难伸。

2.4 急性期康复

    如果在急性期实施合格的康复，则构成脑—脊髓—肌肉—姿势—感觉的系列逆向再耦合过程。

    坐位与站立 → 激活抗重力肌和前庭系统 → 支具提供下肢稳定 → 增加患侧足底及关节感觉 → 步行建立节律性输入 → 吞咽恢复口腔—呼吸协同 → 自我照护赋予动作目标 → 更新脑内身体模型

   从这一角度看，急性期康复的目标不是孤立地增强某一块肌肉，而是防止脑、脊髓、肌肉、姿势、感觉与行为之间进一步解耦。其关键窗口在于：错误代偿尚未完全固定，残存神经网络仍具有较高可塑性，生活任务仍可作为重新组织网络的输入源。

三、急性期康复的核心原则：早期，但不能冒进

    急性期康复的第一个关键词是“早期”，第二个关键词则是“风险管理”。早期并不意味着所有患者在发病后立即坐起或站立，也不意味着以高强度、长时间训练追求快速恢复。其真正含义是：在完成必要的神经学、循环、呼吸和治疗相关评估后，只要病情允许，就应尽早启动适量的功能活动。

    康复开始前应重点观察意识水平、神经症状是否进展、血压和心率变化、血氧饱和度、体温、心律失常、脑水肿、出血扩大、再梗死、癫痫、深静脉血栓及各种导管的安全性。尤其对于主干动脉闭塞、严重血管狭窄、再灌注治疗后、脑出血扩大风险较高或循环不稳定的患者，离床时间和体位变化速度需要个体化决定。日本脑卒中学会发布的《脑卒中急性期康复指导原则》也强调，急性期离床必须结合病型、严重程度和生理反应，而非仅依照固定时间点机械执行。因此，合理的推进方式应为(图-2)：

   医学稳定性评估 → 小剂量床上活动 → 床头抬高 → 坐位 → 站立 → 移乘 → 支具步行 → 病房生活活动

    在每一级活动后观察患者有无神经症状加重、血压明显下降、心率异常、低氧、胸痛、剧烈疲劳或意识改变，再决定是否继续增加负荷。由此可见，积极康复并不等于激进康复，而是“尽早发现可使用的功能，并在安全范围内反复使用”。

图-2 脑卒中急性期康复流程

四、早期坐位与站立：重建身体垂直轴

    长期卧位会使患者处于低抗重力、低感觉输入和低觉醒状态。早期坐位首先改变了身体相对于重力的方向，使头颈、躯干和骨盆重新进入垂直化控制。其作用不仅是提高躯干肌力，还包括增强前庭输入、臀部和足底压力感觉、躯干本体感觉及视觉空间参照，从而帮助患者重新建立身体正中位。

    脑卒中偏瘫患者常出现患侧感觉下降、骨盆后缩、躯干向健侧偏移及患侧上肢牵拉。若早期坐位缺乏正确支持，患者容易依靠健侧上肢拉住床栏，以健侧下肢支撑身体，从而迅速形成健侧过度使用、患侧不使用的代偿模式。因此，早期坐位应重视头部、躯干和骨盆排列，保证双足获得适当支持，避免患肩牵拉，并逐渐诱导患侧承重。

   站立则进一步增强抗重力肌、足底压力、踝膝髋关节压缩及前庭—本体感觉输入。其目标不是单纯“站得久”，而是建立较为对称的承重和可调节的姿势控制。若患者通过健侧推地、患膝过伸、骨盆后撤或躯干侧屈来完成站立，错误模式反复后可能固化为反张膝、骨盆提拉和环转步态。因此，早期站立的质量通常比单次持续时间更重要。

五、早期步行使用支具：为正确运动学习提供外部骨架

《修订2023》中特别强调使用支具的早期步行训练，体现了日本急性期康复较为鲜明的实践特点。对于中重度下肢瘫痪患者，若等待踝背屈、膝控制和髋屈曲完全恢复后再开始步行，可能错过早期负重与步行网络激活的机会。相反，通过长下肢支具、膝踝足支具或短下肢支具，可在肌力不足时提供必要的外部稳定(图-3)。

   支具的第一类作用是生物力学支持，包括防止膝折、控制膝过伸、矫正尖足内翻、改善足底接触、增加摆动期足尖离地及维持下肢排列。第二类作用是神经运动学习，即让患者能够在较安全的条件下体验患侧立脚、骨盆前移、重心转移和交替迈步。

图-3 早期步行使用支具

     无支具或支撑不足时，患者为避免足尖拖地，常采用骨盆抬高、躯干健侧倾斜和下肢外展环转。上肢也可能出现肩内收、肘屈曲和腕指屈曲，形成俗称“腿画圈、手提篮”的偏瘫步态。其形成并非只是肌肉无力，而是患者为完成移动任务而建立的代偿性运动程序。代偿一旦被大量重复，就可能进入脑内身体模型和步行控制模式。支具干预的意义就在于：

    足部稳定 → 膝关节获得支撑 → 患侧能够承重 → 骨盆得以前移 → 下肢更接近直线摆动 → 减少躯干侧倾与环转

   因此，支具不应只被理解为防跌倒器械，而应视为帮助正确运动经验发生的“外部骨架”。但支具的类型、关节角度和使用时机必须根据肌张力、感觉、膝控制、足部形态及步行阶段不断调整，避免形成新的机械依赖。

六、摄食与吞咽训练：恢复营养与口腔—呼吸耦合

    吞咽障碍是脑卒中急性期的重要风险因素，可导致误吸、肺炎、脱水和营养不良。因此，早期康复不仅是肢体训练，还必须包括吞咽筛查、进食安全评估、姿势调整、食物形态选择、口腔护理及吞咽训练。吞咽训练的作用超过“让患者吃进去”。摄食过程涉及觉醒、视觉识别、嗅觉和味觉、口唇闭合、舌运动、咀嚼、咽反射以及呼吸—吞咽协调。经口进食还可提供丰富的感觉输入和行为目的，促进患者从被动接受治疗转入主动参与生活。其基本过程可表示为：

  安全评估 → 姿势调整 → 口腔清洁 → 间接训练 → 适宜食物试摄取 → 直接吞咽训练 → 摄入量与疲劳监测

   对于吞咽不安全者，应优先保证气道和营养安全，不能为了追求“早期经口进食”而冒险。急性期吞咽训练的核心仍然是早期识别、分层处理和反复再评估。

七、自我照护训练：将神经恢复嵌入生活任务

    自我照护训练包括洗脸、梳洗、进食、穿衣、排泄、床椅移乘和口腔护理等。传统观点容易将其视为恢复期或出院前的ADL训练，但日本指南将其纳入急性期积极康复，说明生活行为本身就是重要的神经康复任务。 例如洗脸并非单一上肢动作，而是包含觉醒、目标识别、动作计划、坐位平衡、伸手取物、双手配合、顺序执行及结果确认。穿衣则同时涉及身体图式、左右识别、患侧注意、躯干控制和问题解决。因此，自我照护可将零散的肌力、感觉和认知训练整合为具有意义的任务。

    急性期应避免护理人员包办全部生活活动。即使患者只能完成洗脸的一部分、用健手扶住杯子或在协助下参与翻身，也应保留其主动参与机会。其基本原则是：能自己做的部分由患者完成，不能完成的部分给予适量帮助，危险的部分由照护者保护。这既能减少习得性无助，也能防止患侧长期不使用。

八、多专业协作与病房一体化康复

  急性期康复不能只依靠治疗师在康复室内完成。医生负责病情稳定性、离床禁忌和治疗风险判断；护士将坐位、进食、排泄和翻身训练嵌入全天护理；物理治疗师重点处理姿势、站立、步行及体能；作业治疗师强化上肢、认知和自我照护；言语治疗师负责吞咽、语言和交流；营养师则根据吞咽状态和代谢需求制定营养方案。由此形成：

     医疗风险控制＋专业治疗训练＋病房生活反复＋家属教育＋转院衔接

    这种连续模式比单次治疗更能增加有效活动量。日本脑卒中康复的发展也表明，早期康复、多专业协作和患者家属教育已逐渐成为临床体系中的重要组成部分。

九、问题与展望

   日本急性期康复仍面临若干问题。第一，“越早越好”容易被误解为“越早离床、训练越多越好”，而不同病型、严重程度和再灌注状态的安全窗口并不相同。第二，支具使用需要专业评估，若角度、长度或使用阶段不当，可能强化膝过伸或影响足踝主动控制。第三，急性期患者高龄化，常合并衰弱、肌少症、认知障碍和心肺疾病，训练负荷必须更加精细。近年来，  日本康复医学领域也将高龄化、衰弱、肌少症和超早期康复列为重要课题。

    未来可建立动态风险—获益评估模式，将神经症状、生命体征、脑血流状态、肌力、躯干控制、吞咽、认知和疲劳整合起来。康复不应只记录“是否在24小时内离床”，还应评价患侧承重质量、异常代偿、实际活动时间、吞咽安全、ADL参与度及转入恢复期后的功能结局。

十、结论

    日本脑卒中急性期康复的核心，可以概括为：充分风险管理 → 尽早启动功能使用 → 坐位和站立重建垂直姿势 → 支具辅助患侧负重和步行 → 吞咽保障营养与气道安全 → 自我照护恢复目的性行为 → 多专业协作实现全天候康复。

   其本质并非单纯防止卧床废用，也不是追求高强度训练，而是在错误代偿固定之前，利用安全、适量和具有生活意义的活动，重新连接脑、脊髓、肌肉、姿势、感觉与行为。换言之，急性期康复应当把患者尽早重新视为一个能够坐起、站立、移动、进食并参与自我生活的人，而不是等待神经功能恢复后才开始训练的被动治疗对象。

 杨金宇  初稿(健康界): 2026.08.5

参考资料

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