医改洪流中，中国医院的生存困境

2025年一季度，全国公立医院亏损面已超过60%。与此同时，民营医院在2025年净减少了近1000家。曾经被视作“永不倒”的公立医院，如今正在经历一场前所未有的生存考验。这场困境并非一夜之间降临，而是政策、市场与历史惯性三重压力叠加的必然结果。

 一、支付改革的“惊险一跃”

医保支付方式改革，是压垮许多医院的第一块多米诺骨牌。

2021年，国家医保局启动DRG/DIP支付方式改革三年行动计划。到2025年底，DRG/DIP已覆盖全国所有统筹地区和符合条件的住院服务机构。从“按项目付费”到“按病种打包付费”，这一转变的冲击力怎么强调都不为过。

过去，医院靠多做检查、多开药品就能多创收。如今，每个病种有了固定的“打包价”，结余留用、超支不补。医院从“多做多赚”一夜之间变成“多做多亏”——对于收治重症、老年、多合并症患者的科室尤其如此，ICU住院日长、并发症多，按病种付费后成本无法单独补偿，形成了“技术越高、亏损越大”的倒挂现象。

DRG/DIP的初衷是控费提效，但它同时将过去“药品耗材虚高、过度医疗”的水分一并打包进了支付单价，让医院在转型期承担了巨大的适应成本。有研究表明，按病种付费改革在降低费用的同时，也使医院产生了转移门诊、分解住院等策略性行为。更深层的问题是，医保支付标准往往滞后于实际成本变化，部分地区的分值费率出现贬值，医保基金支付率下降，进一步加重了医院的财务压力。

 二、历史债务的“定时炸弹”

如果说支付改革是外部冲击，那么历史遗留的债务问题则是内部痼疾。

2009年，我国政府办医院负债总额为3687亿元，资产负债率32%；到2021年，这一数字飙升至19150亿元，增长419%，资产负债率达到45.1%。全国二级以上公立医院中，30%的资产负债率超过50%的警戒线。

债务暴涨的背后，是长达十余年的“跑马圈地”式扩张。 尽管国家卫健委多次严禁公立医院举债建设，但医院评级与院长政绩挂钩，催生了“盖大楼升三级”的潜规则。一些医院负债率高达64%，仍计划新建住院大楼。管理者在任期内举债建设，债务留给后任——“我在任上能搞来钱，红火一把，债务问题不是我的”。这种短视的扩张逻辑，在医保控费和收入增长放缓的今天，终于露出了狰狞的面目。

个别公立医院已因资不抵债被迫停业。更多医院虽然没有关门，却在“缩编、裁员、降薪、分流”中艰难维持。有公立二甲医院的职工反映“9月饭卡就没再打钱了”。体制内信仰正在被现实的寒意一点点侵蚀。

 三、财政与价格的“双重夹击”

支付改革和债务压力之外，财政补偿的不足与价格体系的结构性扭曲，构成了第三重困境。

2022年，公立医院财政补助收入占比为12.92%，较2020年高点降低了3个百分点。财政投入趋紧的同时，医院却要承担药品耗材零加成、集采等改革的成本——药品零差率后，医院失去了传统的差价收入。某县级医院每年获财政补贴500万元，不足人力成本的十分之一。

与此同时，医疗服务价格长期严重低于成本。护理、手术、诊察等“人力项目”的价格调整滞后于物价和人力成本的上涨。医院依赖医疗服务收入弥补运行成本仍有不足。一边是收入端被锁定，一边是支出端持续上涨——人力成本、设备维护、学科建设，哪一项都省不了。

 四、何去何从

面对困境，政策层面正在做出回应。“十五五”规划明确提出公立医院“瘦身”方向：资产负债率高于80%、床位使用率低于75%且平均住院日高于9天的医院，原则上不再新增床位；对举债建设给出“红牌警示”。2026年，中央财政继续下达公立医院综合改革补助资金。国家卫健委主任也明确表示要“稳妥化解长期债务问题”。

但这些举措更多是“止血”，而非“造血”。公立医院真正需要的，是在公益性与可持续性之间找到新的平衡点。

对于身处洪流中的医院管理者而言，出路或许在于三个方向：一是从规模扩张转向提质增效，告别“盖大楼、增床位”的路径依赖；二是从粗放管理转向精细化管理，在DRG/DIP框架下重构成本控制和临床路径；三是从被动应付转向主动变革，在分级诊疗和整合型医疗服务体系中重新锚定自身定位。

医改的洪流不会倒退。能穿越这场寒冬的，不是体量最大的医院，而是最快完成转型的医院。 当“活下去”成为首要命题，唯有打破旧逻辑，才能让医院真正回归“治病救人”的本位。