基层医疗机构落实医疗质量改善三年行动实操指南

2026 年 3 月，国家卫健委印发《基层医疗卫生机构医疗质量改善三年行动实施方案（2026—2028 年）》，同步配套 39 项自查整改清单。

目前江西、河南、上海、新疆、河北等多省份已出台实施方案，一场覆盖门诊、急诊、用药、院感、护理、住院全链条的质量提升专项行动全面启动。

政策明确要求所有基层机构逐条自查、建立台账、闭环整改。本文结合自查整改清单，分九大板块梳理落地路径，院长、质控负责人、一线医护均可参考执行。

一、搭建质控管理体系（自查 1-4 条）

这是所有提质工作的基础，也是多数机构自查扣分重灾区。

1.组建医联体联合质控小组，由本院主要负责人牵头，设置专职或兼职质控岗，多科室协同，权责文件公示上墙。

2.质控小组结合本院业务，梳理门诊、急救、用药、院感、护理、住院全套适配制度，杜绝照搬上级文件。

3.每月固定召开医疗质量专题会，复盘不良事件、病历处方缺陷，留存会议记录与整改台账，避免应付式开会。

4.建立问题闭环机制，统一登记各类质控问题，明确整改责任人、时限，整改完成后复核验收，形成持续改进流程。

完成组织、制度、例会、整改闭环四项基础工作，后续所有质控条目才能落地。

二、全员分层培训考核（自查 5-6 条）

基层医护接诊任务重，培训需灵活务实，杜绝形式化集中授课。

1.医师、药师、护士、医技、乡村医生全覆盖培训，吃透医疗核心制度、执业规范、不良事件上报要求，全员签字确认学习记录。

2.常态化开展 “三基三严” 训练。采用晨会小课堂、月度实操、线上自学结合，每季度开展理论 + 技能考核，成绩与绩效评优挂钩。

同步依托医联体专家下沉、短期进修补齐人员短板，从源头减少诊疗不规范问题。

三、门诊全流程精细化管控（自查 7-11 条）

门诊接诊量大、风险分散，五条清单覆盖首诊、输液、诊疗、文书、家签五大核心环节。

1.落实首诊负责制，明确接诊、检查、治疗、随访、转诊全流程责任。

2.严控门诊输液安全，严格把握输液指征，配齐急救物资，定时巡视并完整记录，完善过敏应急处置流程。

3.所有常见病、慢病、中医理疗操作严格遵循基层诊疗指南与临床路径，针灸、小针刀等技术标准化操作。

4.规范门诊病历、处方审核流程，质控人员每周抽查，缺项、记录不完善文书退回整改并登记。

5.家庭医生签约重质不重量，规范重点人群上门评估、慢病随访、家庭病床记录，杜绝空白、虚假随访。

四、急诊急救能力标准化建设（自查 12-15 条）

药物过敏、胸痛、卒中、外伤等急症是基层重大安全隐患，清单明确四项硬性标准。

1.急诊配齐急救药品、设备，每月盘点维护；建有胸痛、卒中、创伤单元的机构定期开展休克、晕厥等场景应急演练，提升团队协作处置能力。

2.打通院前院内信息传输通道，实时同步患者体征与现场处置措施，院内提前做好抢救准备。

3.梳理急症快速识别清单，规范生命体征稳定处置流程，分工清晰，避免慌乱延误救治。

4.与上级医院建立急诊转诊绿色通道，明确转诊指征、转运评估标准，转运全程监测生命体征，完善转诊信息交接。

五、全链条规范合理用药（自查 16-21 条）

用药差错、抗生素滥用、特殊人群用药是基层质控高频问题，六条清单覆盖用药全流程管理。

1.开具处方遵循安全、有效、经济、适宜原则，杜绝无指征开药、重复大处方。

2.严控老年人、儿童用药剂量与配伍；慢病长期处方定期评估，按需调整用药方案。

3.麻精药品实行专柜上锁、双人管理，出入库台账完整可追溯。

4.落实抗菌药物分级管理，明确医师使用权限，减少无指征静脉用抗生素。

5.依托医联体药师开展月度处方点评，及时约谈整改不合理处方，定期开展全院用药宣教。

6.建立药品不良反应登记上报机制，同步留存处置记录，定期汇总分析优化用药宣教。

六、检验检查全过程质控（自查 22-26 条）

检验影像报告直接决定诊断准确性，五条清单规范质控、报告、危急值管理。

1.检验科制定常态化质控计划，每日落实室内质控，定期校准设备并留存记录。

2.按要求参加上级室间质评，不合格项目及时分析、整改操作与设备问题。

3.统一检验报告模板，患者、标本、审核医师等要素齐全，杜绝缺项模糊报告。

4.质控达标前提下推进医联体检查结果互认，减少群众重复检查。

5.严格执行危急值上报制度，检出危急值立即通知接诊医师，完整记录通知、处置、随访全过程。

七、护理服务提质增效（自查 27-30 条）

护理操作、不良事件极易引发纠纷与院感，四条清单聚焦责任制护理与风险管控。

1.划分责任护士片区，对输液、住院患者实行全程跟进护理，明确入院、治疗、出院全流程职责。

2.严格落实分级护理、三查七对、交接班核心制度，静脉穿刺、清创换药等操作对标技术标准，定期抽查实操规范性。

3.输液渗漏、跌倒、给药差错等护理不良事件主动上报，科室集体分析诱因，优化流程并开展专项培训，杜绝同类问题重复发生。

八、压实院感防控底线（自查 31-32 条）

针灸、输液、清创等侵入操作交叉感染风险高，两条清单明确感控硬性要求。

1.全员落实手卫生、无菌操作、器械消毒灭菌规范，定期开展院感监测，制定感染暴发处置预案，理疗室每日定时消杀。

2.医疗废物分类密封转运，建立一次性耗材使用台账，严禁复用针头、器械，常态化开展院感隐患排查。

九、住院与手术标准化管理（自查 33-39 条）

提供住院和手术服务的机构重点落实。

1.住院诊疗严格遵循临床路径，结合患者情况制定个性化方案，不随意缩减检查治疗项目。

2.规范查房频次与记录要求，联合医联体专家开展联合查房，疑难病例集体研讨调整方案。

3.明确重症住院患者转诊评估标准，转诊前稳定生命体征，转运全程持续监护。

4.限定病历书写时限，质控定期核查病程、医嘱、知情告知记录，整改缺项、记录不规范问题。

5.规范临床用血审核台账，实现血液全程追溯，完善输血不良反应处置流程。

6.落实手术分级管理，术前完成身体、麻醉评估，疑难手术执行术前讨论。

7.执行术前、术中、术后三方手术安全核查，全流程做好围手术期安全管理。

十、分三年阶梯推进，逐项销号整改

三年行动周期为 2026—2028 年，分阶段稳步落地，对照 39 项清单逐项整改销号。

第一阶段（2026 全年・自查攻坚期）：完成 1-4 条质控体系搭建、5-6 条全员培训考核；优先整改门诊、输液、院感、急救、处方五大高频隐患，完成首轮全面自查，建立问题台账，短期安全隐患清零。

第二阶段（2027 全年・常态规范期）：39 项自查内容全部纳入日常工作，坚持科室自查、院内月度抽查。

第三阶段（2028 全年・长效巩固期）：所有质控指标稳定达标，形成 “自查 — 整改 — 复盘 — 优化” 长效机制，梳理三年提质成果，将成熟流程固化为本院常态化管理制度。

十一、结语

这份 39 条自查整改表是基层医疗机构提升医疗质量的行动手册。从顶层质控组织，到门诊、用药、急救、院感、住院每一处临床细节，国家已经把风险点清晰列出，我们要做的就是逐条对标、逐项落地。

借着三年行动政策契机，以 39 项自查清单为标尺，摒弃运动式整改，将质控融入日常工作中。循序渐进补齐短板，筑牢基层医疗安全防线，让百姓在家门口看病安心、放心。

*以上仅为个人梳理总结，具体落实请以国家及省级官方文件为准。

附件：基层医疗卫生机构医疗质量改善三年行动（2026—2028年）自查整改表