多维整治+科技赋能 筑牢医保基金安全防线

医保基金是守护群众健康的“救命钱”，是民生保障的重要基石。为严厉打击医保领域违纪违法、欺诈骗保行为，2026年以来，全国多地持续深化医保基金专项整治，形成纪检监察督办、多部门联动治理、数字化智慧监管的立体化治理格局。通过从严执纪问责、深化系统整改、科技前置防控，全方位堵塞基金监管漏洞，持续净化医保行业生态。

一、地方从严执纪，严查医保领域腐败乱象

山东某市作为医保基金整治标杆地区，构建起纪检监察牵头，医保、公安、卫健、市场监管多部门协同作战的治理体系，实现骗保必查、违法必究的监管高压态势。2026年以来，当地各职能部门累计向纪检监察机关移交问题线索117条，通过常态化案件协调会商机制，精准破解跨领域监管难题。

依托大数据智能数据比对手段，当地深挖隐蔽化、花样翻新的医保违规行为，整治工作成效显著。截至目前，全市共查处医保基金领域责任缺失、作风不实、腐败违纪问题112起，对76人给予党纪政务处分。同时，医保行政部门强化行业惩戒，对130家违规医药机构作出行政处罚，对249家机构暂停或解除医保服务协议，形成强大监管震慑力。

在严厉追责的同时，当地坚持惩、治、防一体推进，从源头夯实监管根基。一方面优化医保资源布局，出台定点医药机构资源配置规划，解决行业资源分布不均等问题；另一方面完善内控监管体系，累计健全基金监管、流程规范等制度65项。依托本地化医保基金智能监控系统，实时拦截违规诊疗、超范围开药等行为，全年累计避免医保基金损失6900余万元。

二、多地联动整治，以个案整改推动行业治理

医保基金专项整治已在全国多地全面铺开，各地坚持以案促改、以案促治，以单点突破带动全域规范，成为全国医保基金高压监管态势的生动缩影。

2026年4月，广东多地纪检监察组入驻卫健部门，依托派驻监督优势，搭建医保、卫健、公安等8部门联动协作机制，针对医疗机构违规使用医保基金问题精准追责，压实行业监管责任。同月，江西省聚焦医保领域权力寻租、利益输送等突出问题，深挖彻查腐败案件，对省卫健委原主要领导作出开除党籍、开除公职处分，释放出严查医保领域腐败的坚定决心。

各地摒弃“重查处、轻整改”的单一模式，将个案整治与系统治理深度结合，落地多项长效管理举措。江西省出台互联网医院管理办法、医药企业商业贿赂风险自查指南，规范行业执业行为；广东省深化医保支付方式改革，推行多元复合付费模式，建立医用耗材采购价格监测机制，从制度层面减少医保基金监管漏洞。

三、科技赋能监管，构建全链条智慧防控体系

长期以来，传统人工监管模式存在发现滞后、防控被动等短板，导致医保违规问题屡罚屡犯。随着数字化医疗监管体系落地，科技赋能成为破解监管难题、筑牢基金安全防线的核心抓手。

国家医保局2026年上半年数据显示，全国医保系统监管成效硕果累累。期间累计现场检查定点医药机构33万家，处理违法违规机构28万家，追回医保基金163.5亿元，处置违规从业人员13万人，曝光典型案例1.6万件，常态化高压监管格局全面形成。

为提升前置防控能力，国家医保局发布新版医保基金智能监管规则库与知识库，收录近25万条监管规则，全面开放事前提醒系统免费接入权限。2026年上半年，全国医保事前预警系统累计预警5562万人次，拦截违规金额超128亿元，实现从“事后追责”向“事前预警、事中拦截”的转变。

各地智慧监管实践持续落地，北京、深圳等多地依托AI大数据平台，搭建医保欺诈识别模型，精准抓取异地高频开药、多账户就诊、冒名刷卡等违规轨迹，成功查处多起骗保案件，数字化、全链条、精准化的医保监管体系逐步成型。

四、结语

医保基金监管是一项长期性、系统性工程。未来，各地将持续深化多部门联动治理，巩固执纪问责高压态势，不断升级智慧监管手段、完善长效管理制度，全方位织密医保基金安全防护网，守护群众切身医疗保障权益。

免责声明：本文内容均整理自中纪委、国家医保局、地方医保部门公开发布信息，仅作行业政策与监管态势分析交流，不构成医疗机构运营、医保管理工作的直接执行依据；各机构需依照现行法规、属地医保管理细则开展合规管理工作。