新规！《四川省三级综合医院评审标准实施细则（2026年版）》

一、通知全文

为进一步规范我省医院评审工作，确保评审标准与现行管理政策动态衔接，依据国家《三级医院评审标准（2025年版）》， 按照“标准只升不降、周期全程追踪”原则，结合我省实际修订形成《四川省三级综合医院评审标准实施细则（2026年版）》（以下简称“细则2026版”）。

二、主要内容

（一）评审周期

医院评审原则上4年为一个周期，主要对医院近4年工作情况进行综合评价。评审合格则视为周期结束，进入下一个评审周期；评审不合格应按要求进行整改，整改期算作周期内时间，整改后再次评审合格视为周期结束，进入下一个评审周期。

（二）前置要求

第一部分前置要求共设置4节28条，主要为医院依法执业、落实功能定位和公益性要求、党的建设、三级公立医院绩效监测和电子病历评级等情况。

（三）监测数据

三、重点内容

（一）参评硬性准入门槛

1. 国考绩效分级管控

(1)新评三甲公立医院：最新绩效档次≥B+；

(2)新评三乙公立医院：最新绩效档次≥B；

(3)复评三甲公立医院：周期内至少一次 B + 且最新档次≥B；

(4)复评三乙公立医院：最新绩效档次≥B；

(5)民族自治地区医院复评：绩效达到 C++ 即可；

(6)利好：每年发布评审计划时国家已公布的最新一次三级公立医院绩效监测档次为A及以上的医院，原则上免于线下核查；

2. 电子病历评价分级统一底线标准

(1)新评三甲医院：电子病历应用分级≥5级；

(2)新评三乙医院：电子病历应用分级≥4 级；

(3)所有复评三甲、三乙医院：电子病历分级最低 4 级；

3. 无偿献血公益硬性规定

三级医院须落实用血减免、优先用血、金奖献血者保障；床位 1500 张以上须设立固定献血屋，落实不到位影响前置审核结果。

（二）数据管控空前严格

医院通过“四川省医院等级评审数据采集系统”填报监测数据，其中已在四川省卫生健康统计数据综合采集与决策支持系统、四川省卫生健康人力资源管理系统中上报的数据直接导入，医院不可修改。

同时，按照国家要求采取“线上线下结合”方式，对数据生成、采集、治理、分析、报告等环节进行核查，核查条款数不低于20%。

（三）结果判定：等次划分与降级红线

评审按照前置要求审核和监测数据评审两个部分依次进行：

1.评审条款符合比例要求：甲等≥90% ，乙等≥80%，民族地区下调 10 个百分点；

2.前置要求审核“不合格”：不进入监测数据评审；

3.监测数据不合格： 整改一年后再次评审，再次结论为三乙或不合格，无法获得三甲；

4.连续两次评审不合格： 降级降等（三甲→三级未定等）；

5.周期内发生八类安全管理与重大事件情形之一（完全责任一级医疗事故、重大院感、重大火灾/放射泄漏、瞒报重大过失、重大舆情、恶意骗保和精麻药品流弊），直接降级降等处理。

四、医院最大迎检难点：海量指标标准化治理

四川省新版评审设 5 章 94 节共 711 项监测指标，线上线下抽查比例不低于 20%，数据与原始记录偏差超 ±10% 即判定为错误数据，数据标准化、源头治理成为迎评核心难点。

医院应该专注于医疗等级评审指标治理，治理步骤覆盖调研定责、指标口径标准化、多系统对接、评审数据湖搭建、自动计算、多层核验全流程，统一全院指标统计标准，提前排查修正数据异常等多方面。

经过全流程指标治理后，医院将建成源头清晰、口径统一、全程留痕、结果可复核的数据支撑体系，大幅降低线上核查失分风险，轻松适配四川省新版评审的数据监管要求。同时标准化的数据底座也能支撑医院日常质控、绩效常态化管理，为医院长期高质量发展夯实数字化基础。