术后不遵医嘱致九级伤残？医院被判担责60%冤不冤？丨医法汇

作者：医法汇

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案情简介

患者曹女士（49岁），因“经期延长1+年，月经来潮淋漓不尽1+月”到市医院住院治疗5天。住院病历载明：入院诊断：1．异常子宫出血；2．中度贫血；3．盆腔肿物：子宫肌瘤？；4．子宫腺肌症。入院当日患者签署《手术知情同意书》，并于入院次日在全麻下行“单孔腹腔镜全子宫＋左侧输卵管切除术＋盆腔粘连松解术＋脐整形术”。术后病检结果：（子宫＋左侧输卵管）子宫体腺肌症，子宫内膜增殖期改变，子宫颈慢性炎，左侧输卵管副中肾管囊肿。出院诊断：1．子宫腺肌症；2．输卵管囊肿：副中肾管囊肿；3．异常子宫出血；4．中度贫血等。出院医嘱：全休息3个月；避免重体力活动及过度活动等。

出院1月后，患者因“发现阴道流液4+天”再次到市医院住院治疗21天。入院第4日行“机器人辅助腹腔镜左侧输尿管膀胱再植术＋左侧输尿管支架置入术＋肠粘连松解术＋输尿管周围粘连松解术”，术中见肠管与盆壁粘连严重，左侧输尿管扩张，沿扩张的输尿管向下分离，输尿管走行区周围粘连严重，于输尿管盆段距离输尿管开口约3cm处见输尿管周围尿液积聚，尿液自输尿管漏出，此处输尿管组织苍白。出院诊断：1．左侧输尿管阴道瘘；2．左侧输尿管周围炎：输尿管周围粘连；3．泌尿道感染；4．肠粘连；5．子宫切除术后状态。出院医嘱：全休息3个月，口服左氧氟沙星，一天一次，一次一片；避免重体力活动及过度活动等。

患者认为，市医院作为三甲医院，有先进的医疗水平、设备及高素质的医务人员等，有能力和责任对患者采取更高效、全面的治疗方案。子宫切除术不是罕见手术，但其在治疗过程中未尽到与资质相应的义务，手术操作不当，造成患者输尿管阴道瘘，起诉要求赔偿各项损失共计22万余元。

法院审理

医疗损害鉴定意见认为，患者入院时血常规提示中度贫血，医方术前未慎重评估贫血纠正情况，未动态监测血常规、待纠正贫血后选择合适手术时机，术后复查发现患者依旧贫血，仅给予口服药物，未积极输血纠正贫血，可能造成伤口愈合不良，增加输尿管瘘的风险，存在过错。医方术中对重要组织器官保护及手术操作方面存在不足。手术记录中仅有“暴露腹膜后血管及输尿管”，未描述输尿管情况，不能体现医方对输尿管的充分保护措施，在发现子宫暴露较困难，LESS难度增加，无法确定是否保护邻近组织时，及时中转开腹或多孔开阔术区视野，医方术中对输尿管损伤的预防保护措施不到位，存在过错。

患者左侧输尿管瘘的原因符合术中过度牵拉输尿管、分离输尿管时超声刀能量使用次数多和使用时间过长，热传导使局部温度过高，电热损伤所致输尿管损伤，以及贫血、泌尿系感染导致免疫力低下导致输尿管损伤部位愈合不良，最终造成左侧输尿管瘘，患者损害后果为左侧输尿管损伤及后续相关治疗等。患者输尿管阴道瘘的临床症状在术后一段时间才出现，提示输尿管损伤为不全性损伤表现，损伤局部因感染、贫血等多种因素不断扩大所形成，属于能够预见，能够避免的手术并发症，因医方过于自信而未能有效避免的情形。医疗过错行为为主要原因力，建议参与度为55-65%。患者致残程度为九级。

医方不服，申请鉴定人及专家辅助人出庭，鉴定人陈述若患者存在术后未充分休息的情形，该情形与其发生输尿管阴道瘘的损害后果具有一定因果关系，因无证明材料，本次鉴定中未考虑该项因素。一审法院认为，根据鉴定意见，酌定医院承担60%的赔偿责任。患者提供案例主张医方过错参与度应在80%以上，但医方的过错参与度应结合具体诊疗行为，患者提供的案例不具有参考性。判决市医院赔偿患者各项损失共计18万余元。

市医院不服，提起上诉。其认为患者明知术后需严格静养，却选择提前返岗，其行为显著增加术后发生输尿管阴道瘘的风险。一审判决未在鉴定意见范围之下减轻医方责任，显属事实认定错误。手术记录明确记载“暴露腹膜后血管及输尿管”，该操作本身即为对输尿管解剖结构的辨认和保护措施。鉴定意见混淆了医疗操作记录与实质保护行为的界限，违背医学常识，医方对患者的损害后果最多承担次要责任（30%）。

二审法院认为，患者中度贫血始终未得到有效纠正，医嘱中有“出院后继续口服‘多糖铁’1粒每天一次（自行药店购买），门诊定期复查血常规，血液科门诊随诊”，说明医方注意到了患者需要持续纠正中度贫血，但仅有简单医嘱，未见沟通过中度贫血对术后伤口愈合、恢复的影响。告知不充分在一定程度上也对患者出院不遵医嘱仅8天即恢复工作产生影响。患者虽然存在不遵医嘱的过错，但医方的不足已经极大可能导致损害发生，只应适当减轻医方的赔偿责任，但无法下降至同等及以下责任，医方主张只承担次要责任缺乏事实和法律依据。判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

在医疗损害责任纠纷中，患者一方的不配合行为是医方常用的减责或免责抗辩事由。患者配合治疗义务源于医疗合同关系中的附随义务，在医疗活动中，诊疗效果的实现不仅依赖医方的专业技术，也需要患者的积极配合，如按时服药、定期复查、遵守术后休息要求等。如果患者无正当理由拒绝配合，导致损害发生或扩大，患者应当承担相应的过错责任。本案中，患者出院医嘱明确要求全休3个月、避免重体力活动，但患者仅休息8天即恢复工作，显然违反了术后休息的医嘱，构成不配合治疗。

然而，患者的不配合行为是否能够显著减轻医方责任，需要综合考量以下因素：第一，患者不配合行为与损害后果之间的因果关系强度。如果患者的不配合是损害发生的唯一原因或主要原因，则可以大幅减轻甚至免除医方责任；如果患者的不配合仅是损害发生的轻微因素或次要因素，则仅能轻微减轻医方责任。本案中，鉴定意见明确输尿管瘘的主要机制是术中的机械性损伤（过度牵拉）和热损伤（超声刀使用不当），以及术后贫血未纠正导致的愈合不良。患者提前返岗虽然可能增加腹压、影响局部愈合，但鉴定人出庭时仅表示“若患者存在术后未充分休息的情形，该情形与其发生输尿管阴道瘘的损害后果具有一定因果关系”，且“因无证明材料，本次鉴定中未考虑该项因素”。这表明患者提前返岗与输尿管瘘之间的因果关系存在不确定性，且即便存在，其强度也弱于医方的术中过错。

第二，医方告知义务的履行程度直接影响患者配合义务的认定。患者的配合以充分知情为前提。如果医方未充分告知某项医嘱的重要性及其违反后果，患者因认识不足而未能配合，则患者的过错程度应当减轻。本案中，二审法院指出，医方虽有纠正贫血的医嘱，但仅有简单医嘱，未见沟通过中度贫血对术后伤口愈合、恢复的影响，告知不充分在一定程度上对患者出院不遵医嘱仅8天即恢复工作产生影响。这表明医方的告知义务与患者的配合义务之间存在因果关系，医方告知不充分不仅本身构成过错，还削弱了患者配合义务的严格性。即患者未能充分理解贫血和术后休息的重要性，部分源于医方告知不足，因此不能将患者提前返岗的全部责任归于患者。

第三，医方过错的严重程度决定了责任比例的底线。即便患者存在一定过错，如果医方的过错是损害发生的主要原因，且其过错行为极大可能导致损害发生，则医方责任不能降至同等或次要责任。本案中，鉴定意见认定医方过错为主要原因力，建议参与度55-65%。一审法院据此酌定60%的赔偿责任，已经考虑了患者不配合治疗的因素。医方主张降至30%的次要责任，意味着患者应承担主要责任，但法院认为医方的术中操作不当和术前术后贫血管理不当，已经极大可能导致损害发生，患者的不配合仅能在这一基础上适当减轻医方责任。该裁判思路体现了对患者生命健康权的优先保护，在医方的严重过错与患者的轻微不配合之间，法院更倾向于让过错更严重的一方承担主要责任。

此外，在诊疗活动中，医疗注意义务贯穿于诊疗活动的全过程，而术前评估是这一义务的起点，是保障患者安全的第一道屏障。对于择期手术，应当充分评估患者的全身状况，发现并纠正可能增加手术风险的因素，在患者状态达到最佳时再行手术。具体而言包括但不限于完整的病史采集和体格检查、必要的实验室检查和辅助检查、多学科会诊、充分的术前准备，包括纠正贫血、控制感染、调整营养状态等。一个充分、规范的术前评估，不仅能够帮助医方制定合理的手术方案、预估手术风险，更能够发现并纠正可能增加手术风险的患者自身因素，从而将可预见的风险降到最低。本案中，鉴定意见认定医方术前未慎重评估贫血纠正情况，未动态监测血常规、待纠正贫血后选择合适手术时机，正是对医方未尽到术前评估义务的专业评判。

同时，医疗注意义务并不随着手术的结束而终止。术后管理同样是诊疗活动的重要组成部分。医方应当继续关注患者的恢复情况，及时发现并处理术后并发症。本案中，鉴定意见认定医方“术后复查发现患者依旧贫血，仅给予口服药物，未积极输血纠正贫血”，这同样是未尽到术后注意义务的表现。患者术前即存在中度贫血，术后仍然贫血，而贫血是输尿管损伤部位愈合不良的重要促进因素。医方在明知患者贫血的情况下，未采取更积极的纠正措施，而是仅仅给予口服药物，这种消极的术后管理方式，增加了输尿管瘘发生的风险。

医疗安全无小事，诊疗规范的每一条要求，背后都是无数临床经验甚至血的教训总结。对于医疗机构和医务人员而言，严格遵守诊疗规范、履行高度注意义务、强化证据意识，既是保障患者生命健康安全的底线，也是保护自身执业安全、防范法律风险的根本路径。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）