Physical Restraint Use in Critical Care Balancing Safety and Harm

编译自：Kimberley J. Haines，JAMA April 14, 2026 Volume 335, Number 14 

      我拼尽全力挣扎，不只是为活下去，喝水这类最基础的生理需求都被剥夺；更令人绝望的是，四肢失去自主支配权，双手无法拥抱他人、擦拭泪水，连开口表达诉求都做不到。                                                                              ——Perez（ 佩雷斯）

      重症监护临床工作始终需要医护人员在保障患者安全与规避各类伤害风险之间寻求平衡。部分患者躁动程度剧烈，若要顺利实施生命支持治疗、同时防止患者自伤或袭击医护人员，临床需采用约束手段。约束分为药物约束、身体约束，也可两者联合使用。正如开篇引言所述，身体约束会给患者带来极强的心理创伤。医院负有保障医护人员安全执业环境的责任，部分特殊胜任力场景下，身体约束能够避免患者对医护人员实施肢体暴力；但不加甄别、无差别地对患者实施身体约束，极易引发多重伤害。相关损害可分为三类：

1. 对患者的伤害：压力性损伤（临床俗称压疮）、肌肉骨骼损伤、血管损伤、谵妄、创伤后应激障碍（PTSD）、焦虑、抑郁，远期健康相关生活质量显著下降；

2. 对家属的心理伤害：家属产生持续性痛苦感受、焦虑和留存创伤记忆；

3. 对医护人员的伤害：身体约束的使用与行善原则、不伤害原则两大核心医学伦理相悖，使医护人员产生严重道德痛苦。

       尽管无指征滥用躯体约束存在明确潜在危害，但目前可用于指导重症监护室（ICU）规范实施身体约束的高质量研究证据十分匮乏。证据不足也造成全球各 ICU 约束使用差异巨大：部分科室极少使用约束，另有科室对所有接受有创机械通气的患者常规实施身体约束。

      基于上述临床研究现状，索纳维尔及其团队开展了《重症监护室限制性约束使用与谵妄持续时间研究》（简称 R2D2-ICU）临床试验，相关成果刊载于《美国医学会杂志》（JAMA April 14, 2026 Volume 335, Number 14）。R2D2-ICU 为开放性、多中心随机对照试验，在法国 10 家 ICU 开展，旨在评估针对 ICU 有创机械通气患者实施限制性腕带躯体约束方案的临床效果。研究共纳入 405 名受试者，采用 1:1 简单随机分组：干预组实施低约束策略，仅当患者出现重度躁动、确有防护必要时才使用腕带约束；对照组采用常规高约束方案，对患者常规佩戴腕带约束并每日重新评估约束必要性。若对照组患者意识清醒、已拔除气管插管且无谵妄表现，则可解除身体约束。

       研究结果显示， 多项结局指标在两组间均无统计学差异。主要结局指标为无昏迷、无谵妄存活平均天数：低约束组 6.67 天（95% 置信区间为5.69～7.65 天），高约束组 6.30 天（95%置信区间为5.35～7.24 天）；校正均数差 0.37 天（95% 置信区间：−0.71～1.46 天）。次要结局中谵妄发生率：低约束组 196 例患者中 122 例（62.2%），高约束组 200 例中 135 例（67.5%）；校正相对风险（RR）0.92（95% CI：0.80～1.07）；非计划性自行拔管发生率：低约束组 9.2%，高约束组 8.5%；压力性损伤发生率：低约束组 15.3%，高约束组 17.0%；院内病死率：低约束组 37.2%，高约束组 41.0%。随访至第 90 天时，两组患者认知功能、身体活动能力、创伤后应激障碍相关结局无明显组间差异。

      在该领域高质量严谨研究证据稀缺、临床操作多依赖固有经验的背景下，本项临床试验填补了重要证据空白。尽管全周期观测指标显示，限制性低约束方案与常规高约束方案无显著差异，但临床仍需重视躯体约束带来的远期损伤，包括创伤后应激障碍、抑郁、焦虑及生活质量下降；此类远期损害隐匿，医护人员在床旁日常诊疗中往往难以识别。 

      本试验设计严谨、实施规范，但研究存在多项局限性，解读结论时需充分考量：

1. 入组人群存在选择偏倚：试验排除合并神经系统疾病、酒精戒断、入院即伴谵妄的患者，未说明存在大量违禁药物滥用或药物戒断症状患者的处置方案。该类高危人群极易出现精神运动躁动、亢进性谵妄，临床管理难度极高，尤其是对于长期在床旁照护患者的护士与护理助理，极易出现伤害医护人员的情况。由于将该类人群排除在外，使得本研究结论难以推广至临床中最难处置的这类病例。

2. 受试者基线镇静水平特殊：随机分组时近 90% 受试者处于深度昏迷状态，里士满躁动镇静评分量表（RASS）评分为−4 分或−5 分。因此，R2D2-ICU 试验结果不适用于仅对镇静苏醒、高风险高活动型谵妄患者使用身体约束的地区。

3. 针对患者气管拔管风险的统计效能不足：长期以来，预防非计划性自行拔管是临床实施身体约束的核心理由。本研究显示两组拔管发生率无组间差异，提示减少身体约束具备安全性；但本研究样本量不足以检出该指标存在统计学意义的组间差异。

      干预方案落地执行存在客观难度。两组干预区分度明显：高约束组全部受试者均接受身体约束，每日约束中位时长 14.4 小时；但低约束组仍有 36% 受试者使用腕带约束。部分国家临床常规约束比例约 1/3，该比例更贴合当地真实临床现状，而非减量后的理想状态。

       我们推测，护士人力充足、护患配比更优的地区可实现高频床旁监护，一旦观察到患者存在拔除气管插管、各类留置导管的倾向，可第一时间采取温和干预措施，无需预防性常规使用身体约束。本研究各试验中心机械通气患者护患配比为 1:2.5～1:3。因此，该试验结论不适用于护士人力充沛、护患配比更优、极少常规开展身体约束的地区；但对于单个护士需照护多名患者、人力紧张的医疗机构，本研究数据足以证实：无需对全部机械通气患者常规实施身体约束。

      该研究团队的试验实施工作值得肯定：

1. 研究对同期联用镇静类药物记录完整严谨，两组用于药物约束的阿片类镇痛药、镇静药物、抗精神病药物使用情况无统计学差异；
2. 全面收集各类关键结局指标，并将随访周期延长至 90 天，纳入躯体功能、认知水平、创伤后应激障碍、压力性损伤等极具临床价值的观测指标。

      研究同时存在明显缺陷：90 天远期随访失访率较高，405 名受试者中仅 180 人完成 90 天评估（低约束组 196 例中 94 例完成，高约束组 200 例中 86 例完成）。研究方法与试验流程未说明结局评估无法实施盲法的原因，也未披露统计分析人员是否知晓受试者分组，上述问题均可能引入评估偏倚。

      当前临床医护在床旁诊疗中常陷入两难，只能在多种存在缺陷的方案之间权衡取舍。R2D2-ICU 试验提示我们应当反思现有约束操作模式，同时研发、验证新型干预方案，构建兼顾安全、人文关怀、以患者为中心的照护体系，契合大众医疗服务期待。

总结

      本项多中心随机对照试验结果证实：重症监护阶段，不应对所有接受有创机械通气的患者常规实施身体约束。若 ICU 计划缩减身体约束使用频次，需同步监测镇静药物给药剂量。相较于身体约束，家属与医护人员往往更易接受药物约束，但不能主观认定增加镇静药物不会给患者带来难以预估的身心损伤，且药物约束造成的损害程度可能超过身体约束。

      临床医护在评估是否使用身体约束时，必须持续权衡防护收益与潜在损伤风险；将 R2D2-ICU 试验结论落地临床时，需结合本院诊疗现状、护患人力配比审慎适配。最后，行业需加大科研投入，进一步探索、验证适用于危重症患者的约束优化管理方案。