患者电梯滑倒骨折，院长该问责的不仅是保洁——一份RCA深度复盘

据统计，跌倒始终位列住院患者护理不良事件的前几名，其中环境因素所致跌倒占比极高。跌倒不仅给患者带来身心伤害，还伴随着巨大的医疗经济负担和法律风险。随着《民法典》的深入实施，医院未尽到安全保障义务导致患者损害的，将面临明确的侵权赔偿责任。如何在“事后追责”与“事前预防”之间建立起真正的闭环，成为医疗机构必须直面的现实考题。

前不久，某医院发生的一起住院患者在电梯内因地面残留米汤滑倒致胸椎骨折的事件，让这个问题的答案变得格外清晰——这是一起典型的可预防不良事件。本文完整还原事件经过，运用根本原因分析法（RCA）进行深度剖析，并提出可落地的防控策略，希望能为临床安全管理提供借鉴。

某日06:10，该院责任护士甲在病区执行口服药发放工作期间，接到紧急呼叫，得知10楼电梯厅发生患者跌倒事件。护士甲立即暂停手头工作，第一时间赶赴事发现场，同时快速呼叫值班医师甲前往处置。

经医护人员现场核查确认，跌倒患者为病区95床住院患者，患者当日晨起自行前往餐厅就餐，乘坐6号电梯过程中，因电梯地面残留洒落的小米汤，地面湿滑无防滑警示，患者不慎脚底打滑摔倒。摔倒后患者自行起身移步至10楼电梯厅休息。

医师甲抵达现场后，立即对患者进行全面体格检查、意识及疼痛评估，患者神志清楚，主诉腰背部持续性疼痛，活动时疼痛加剧。医护人员协同将患者安全转运至病房卧床休息，即刻启动不良事件上报流程。为明确损伤情况，医护立即申请骨伤科医师乙紧急会诊，会诊医师结合患者受伤经过及体征，建议完善腰椎、胸椎影像学检查，排查骨质损伤情况。

当日08:48，患者腰椎磁共振检查结果回示：胸12椎体压缩性骨折并骨髓水肿。骨伤科医师结合影像结果及患者病情，制定诊疗方案：嘱患者绝对卧床休息，严格避免腰椎负重、屈伸活动，给予镇痛、消肿、护骨等对症支持治疗，持续密切监测患者生命体征及病情变化，动态评估骨折恢复情况，严防病情加重及并发症发生。目前患者遵医嘱卧床保守治疗，病情平稳。

   

本次患者跌倒骨折事件并非单一因素导致，是环境隐患、流程疏漏、人员履职不到位、宣教缺失、风险管控不足多重因素叠加引发的可预防护理不良事件，具体根本原因分析如下：

直接原因：环境安全管理存在漏洞

电梯作为患者病区往返、就餐、检查的高频公共通行区域，是住院患者跌倒高风险场景。本次事件核心诱因是6号电梯地面残留就餐洒落的小米汤，流质食物洒落地面后形成光滑湿滑区域，摩擦力大幅降低，极易引发人员滑倒。同时，后勤保洁及巡查人员未及时发现、清理地面异物，未设置临时防滑警示标识，湿滑地面无任何风险提示，患者无预判风险，最终导致滑倒摔伤，暴露出该院公共通行区域环境清洁巡查、隐患排查机制不健全。

管理原因一：岗位履职不到位，闭环缺失

保洁环节：晨间就餐高峰期为地面食物洒落、环境脏乱的高发时段，保洁人员未落实定时巡查、动态保洁制度，对电梯、走廊等公共区域未开展高频次巡检，未能第一时间清理洒落污物，遗留安全隐患。

医护环节：临床医护人员重点关注病房内患者安全，对病区公共区域、电梯通道等外延场景的患者安全巡查、环境隐患排查重视不足，存在管理盲区。

制度环节：公共区域环境问题无“发现-登记-处置-复核”闭环流程，轻微环境隐患长期留存，最终诱发不良事件。

管理原因二：安全管理制度流程不完善

现有跌倒防控制度多聚焦病房内跌倒（下床、如厕、行走跌倒），针对电梯、走廊、楼梯等公共通行区域的专项安全管理制度缺失。未明确晨间就餐、晚间活动等高峰时段公共区域的保洁频次、巡查责任、风险管控要求，无公共区域异物、湿滑环境的应急处置流程，岗位分工不清晰、责任未压实，导致环境安全管理流于形式。

管理原因三：患者安全宣教针对性不足

临床常规跌倒健康宣教多围绕病房内活动、防坠床、起床三步法等基础内容，缺乏公共区域、电梯通行专项安全宣教。未针对患者就餐往返、外出检查等场景开展个性化提醒，未告知患者电梯内行走需缓慢、注意地面异物、湿滑谨慎行走等注意事项。患者安全风险意识薄弱，自我防护能力不足，摔倒后自行起身活动，加重椎体损伤风险。

管理原因四：全场景跌倒风险管控体系不健全

该院现有跌倒风险评估与管控多集中于患者个体身体状况，忽视环境源性、场景性跌倒风险。未建立公共区域动态风险排查机制，未针对就餐高峰期、晨间人员流动大的特殊时段制定专项防控措施，跌倒风险防控存在片面性，全流程、全场景安全防护体系不完善。

   

跌倒作为住院患者排名靠前的护理不良事件，其中环境因素所致跌倒占比极高，地面湿滑、异物遮挡、无警示标识是最主要的环境诱因，尤其老年、行动不便、住院活动患者风险更高。本次事件中，患者因电梯内食物残渣洒落滑倒，最终诱发椎体压缩性骨折，不仅增加患者躯体痛苦、延长住院周期、加重经济负担，同时引发医疗安全隐患，影响医院医疗服务质量与患者就医体验。

深入分析本次事件可见，本次跌倒属于典型可预防不良事件，核心问题不在于患者个体因素，而在于医院公共环境安全管理体系存在明显短板。其一，岗位责任落实虚化，保洁、医护多岗位存在巡查盲区，动态保洁、隐患排查流于形式；其二，制度流程滞后，缺乏公共区域、高峰时段的专项安全管控规范；其三，安全宣教精细化不足，场景化、个性化防控宣教缺失；其四，风险防控片面化，重患者个体评估、轻环境场景隐患排查。

临床工作中，医护人员往往重点关注病房内患者的治疗、护理及安全，极易忽视电梯、走廊、楼梯等公共区域的环境安全与患者活动风险。晨间就餐时段人员流动量大、食物洒落概率高，是环境跌倒风险的高峰时段，但未纳入重点管控时段，长期存在安全隐患。同时，多部门协同防控机制缺失，护理、后勤保洁、安保部门各司其职、缺乏联动，未形成全员、全程、全方位的安全防控格局，是本次事件发生的深层管理根源。

因此，住院患者跌倒防控不能局限于病房内部管理，需延伸至病区所有公共通行场景，聚焦重点时段、重点区域、重点隐患，完善制度流程、压实岗位责任、强化多部门联动、细化场景化宣教，构建全维度、闭环式安全防控体系。

   

针对本次不良事件暴露的问题，结合该院临床管理实际，从制度、流程、人员、宣教、环境、督查六个方面制定整改措施，杜绝同类事件复发。

1.完善制度体系，细化场景化管控流程

修订《住院患者跌倒预防管理制度》《病区公共区域安全管理规范》，新增电梯、走廊、楼梯等公共区域专项管控条款，明确晨间就餐、晚间活动、人员流动高峰等重点时段的管控要求。制定《公共区域环境隐患处置流程》，明确“隐患发现-临时警示-快速清理-复核确认-登记归档”闭环流程，明确护理部、病区、保洁部门、安保部门岗位职责，实现责任到人、有据可查。

2.压实岗位责任，落实动态保洁与高频巡查

优化保洁工作流程：规定每日06:00-08:00、11:00-13:00、17:00-19:00就餐高峰时段，每15分钟对电梯、走廊、餐厅出入口等重点区域开展一次巡检保洁，及时清理食物残渣、水渍、异物，保持地面干燥整洁。

建立医护联动巡查机制：病区护士每班增加公共区域安全巡查班次，重点排查地面湿滑、异物、照明不良等隐患，发现问题立即处置，无法即时处置的设置警示标识并上报护士长。

实行隐患台账管理：所有环境安全隐患统一登记，明确整改责任人、整改时限，整改完成后复核销号，实现闭环管理。

3.强化场景化安全宣教，提升患者自我防护能力

优化患者入院及日常健康宣教内容，新增电梯通行、公共区域行走专项防跌倒宣教。针对所有住院患者，重点加强行动不便、老年、体弱患者的个性化宣教，通过口头讲解、温馨提示卡、病区宣传栏、短视频等多种形式，告知患者及家属：就餐往返、乘坐电梯需缓步慢行，注意观察地面情况，发现水渍、异物及时避让并告知医护人员；不慎滑倒后切勿自行起身，立即呼救等待医护处置，避免二次损伤。同时强化家属陪护监管责任，提升全员安全防护意识。

4.健全全维度风险防控，构建多部门联动机制

建立护理部牵头、病区落实、保洁保障、安保监督的多部门安全防控小组，定期开展病区环境安全专项排查，重点整治公共区域跌倒隐患。将环境安全、公共区域隐患排查纳入科室质控考核、保洁岗位绩效考核，定期开展专项督查，对履职不到位、隐患处置不及时的岗位及个人进行追责通报，倒逼责任落实。

5.优化应急处置，强化全员安全培训

组织全体医护人员、保洁人员、后勤人员开展跌倒防控、环境安全管理、突发事件应急处置专项培训，熟练掌握隐患排查、跌倒救援、应急上报流程。规范患者跌倒后处置流程，明确患者跌倒后严禁自行起身，需医护现场评估后协助转移，最大程度降低二次损伤风险。定期开展跌倒应急演练，提升全员风险防范和应急处置能力。

6.完善警示设施，夯实环境安全基础

在所有电梯内、走廊拐角、病区出入口张贴防跌倒、地面湿滑警示标识，配备防滑提示牌、临时隔离警示牌。定期检查电梯、公共区域地面防滑性能，及时维护修缮，持续优化病区通行环境，从硬件层面降低跌倒风险。

这起“一碗米汤引发的骨折”，看似偶然，实则必然。它暴露的不仅是一个保洁盲区，更是安全管理体系中的系统性漏洞。住院患者跌倒防控是一项系统性、长期性的质量管理工作，不能局限于单一场景、单一环节管控。临床工作中，我们需要把安全管理的“探照灯”从病房内延伸到每一部电梯、每一条走廊、每一处公共通道，构建全场景、全时段、全员化的防控网络。

更重要的是，要从这起事件中汲取一个认知转变：患者安全不是“护士的事”或“保洁的事”，而是全院所有人的事。通过完善制度、压实责任、细化宣教、强化联动、常态督查，才能把“主动防控”从口号变成习惯，让每一位住院患者无论走到医院的哪个角落，都能被安全网稳稳托住。

作者简介：        

       

 

周明珠

巩义市公立中医院质管办主任

肺癌专业委员会委员、血液肿瘤专业委员会委员、肿瘤临床化疗专业委员会委员、河南省抗癌协会委员、肿瘤热疗专业委员会委员、安宁疗护专业委员会委员，先后前往北京协和医院、浙江丽水中心医院、四川华西医院等国内知名三甲医院进修，期间获得PICC静脉治疗证书、安宁疗护证书、心理护理、质量管理等多个证书。并兼任外聘教师，持有教师资格证。

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编辑 | 王浩  

监制 | 章北海