精细化医保管理新范式！12万条细则助力武汉同济医院实现「无感智办」

对于大型公立医院的医保管理者而言，有一个始终绕不开的共性难题：面对持续动态调整的医保政策、日益复杂的支付场景，如何打破传统科层管理的响应滞后、协同不足，让医保管理既能跟得上政策节奏，又能落得进临床一线？

斯坦利・麦克里斯特尔所著的畅销书《赋能：打造应对不确定性的敏捷团队》早已给出了底层解法：以敏捷组织替代僵化层级，用信息共享打通部门壁垒，让组织在快速变化中拥有自我调整、持续优化的能力。

这套解法，已经在武汉同济医院的医保管理实践中跑出了可复制的落地样本。2026年5月，华中科技大学同济医学院附属同济医院（以下简称同济医院）医保办副主任陈倩走进健康界直播间，分享了“基于敏捷治理理论的医院智慧医保建设”的实战经验。她用该院医保三年实践，回答了一个问题：面对动态调整的医保政策和日益复杂的支付场景，医院如何做到“读得懂、做得细、管得好”？

同济医院始建于1900年，已拥有125年历史。医院年门急诊量超过850万人次，主要医疗指标位居全国前列，多院区一体化管理模式下，医保管理的复杂性呈指数级增长。

陈倩把同济医院智慧医保建设工作背景梳理为三个驱动。

改革驱动。医药卫生体制改革深入推进，医保支付、监管、保障等领域都在向智能化、精细化转型。大型公立医院传统的科层式治理模式，存在响应迟缓和协同不足的问题，迫切需要一个更具政策敏感性和环境适应性的治理体系。

政策驱动。2024年9月，国家医保局提出“1+3+N”多层次医疗保障体系，强调以数字技术完善医保信息平台。2025年7月，国家卫健委统计信息中心提出“4128”数智健康体系，明确推动人工智能在医疗卫生领域的应用。2026年2月，国家医保局进一步明确了智慧医保建设的总纲领——数据要素和场景创新双轮驱动。

业务驱动。医保政策持续优化，需要医院“读得懂、做得细、管得好”。各类医保政策贯穿诊疗全流程，患者的个性化需求日益多样，倒逼医院内部进行系统性协同。

陈倩表示：“在这样的背景下，我们提出了智慧医保建设的三个关键目标——支付、监管、服务。支付要精确，监管要精准，服务要精细。”

“敏捷治理强调以人为本，具有韧性、灵活性和适应性。它的理论内核起源于应对复杂系统的动态适应性需求。”陈倩在直播中介绍。

敏捷治理有十大要素：分解复杂、适应变化、容错的组织学习、灵活的基础设施、快速动员利益相关方、跨部门合作、信息开放共享、稳定与灵活兼顾、充分沟通。这恰好匹配了大型公立医院医保管理中的五大难题——复杂性、开放性、个性化、规模化、一体化。

敏捷治理理论框架

基于敏捷治理理论，同济医院构建了多部门协同的智慧医保工作团队，形成“四个保障、一个激励”的格局。

组织保障上，成立院级工作领导小组，多部门协同推进。技术保障上，信息部门设置医保信息化专班，由熟悉医保业务的工程师具体对接，并设置24小时信息服务组。资源保障上，推进智能审核系统、DRG运营系统、智慧分析模型及医保智办系统全面上线。制度保障上，制定专项实施方案和SOP，兼顾平稳有序与灵活适配。激励机制上，设置智慧化医保建设专项绩效，团队连续两年获评医院杰出团队奖。

在流程优化层面，同济医院结合了ESIA模型——清除、简化、整合、自动化。通过快速原型验证法，构建“开发—反馈—优化”的循环，降低试错成本，加速反馈循环。

同济医院敏捷治理和ESIA模型的结合，最终落到了智慧运营、智慧监管、智慧服务三个具体场景。

智慧运营：DRG全流程精细管理

同济医院搭建了DRG全流程运营平台，打造事前、事中、事后全链条管理。事前，通过预分组系统，减少诊断操作选择不合理造成的不正确入组。事中，打造实时质控系统，推动诊断操作填写更准确。事后，搭建运营分析系统，为精细化管理提供数据支撑。

2023年项目实施后，DRG回款率持续提升，CMI次均费用稳步下调。入组率、清单合格率提升，费用消耗指数、次均费用降低，高权重病例占比上升，低权重病例占比下降。

DRG回款率持续提升，CMI次均费用稳步下调

智慧监管：12万条细则筑牢防线

同济医院建设了院内医保智能审核系统，覆盖医嘱处方、项目计费、事中监测、出院审核、报销审核、事后申诉六大场景，监管节点涵盖门诊、住院、线上诊疗。审核细则已达12万条，每日审核医嘱及费用明细超20万条。

系统建设采用敏捷开发方法，通过短周期迭代完成增量开发。2023年3月，在两个住院科室试点；5月扩面到内外科各5个科室；8月扩到12个科室；9月完成所有住院科室上线。门诊开单审核随后跟进，逐步扩面；并同步上线申诉复议和事后分析模块。

与此同时，同济医院建立了“院内飞检规则分析模型”，结合医保局自查自纠、飞检等风险点，形成本地化规则库。近两年完成专项自查40余项，数据筛查核实约200万条，院内医保风险点规则库更新至3000余条。

智慧服务：无感智办提升体验

电子处方流转是典型场景。同济医院实现了处方流转自动触发——医生端无感，不改变原有接诊流程；AI辅助流转判定——患者办理无等待。关键环节有五项：异步调用实现处方自动流转；小程序自动推送是否流转成功；自助机增加辅助模块，患者可自助重传；虚拟库建设实现全量处方流转；外配处方纳入院内审方和医保审核系统。

医保移动支付方面，同济医院是湖北省首家实现全医保类型移动支付的医疗机构。支持普通门诊、生育险、慢特病、单独支付药品，既可本人支付，也可亲情支付，覆盖全国所有省份，月均6万笔且占比持续攀升。

同济医院智慧医保建设几个“小切口”带来了实打实的变化。

跨月隔笔退费一键办理。医保报销涉及诸多情形，跨月退费计算复杂、矛盾集中。同济医院医保团队通过分解复杂事物、梳理各类报销场景、拟定计算规则、植入系统AI学习，实现了退费自动触发和解析计算。系统上线后，月度解决遗留退费量超2000笔，退费报错率由7.3%降至0.3%，处理时间由人均30分钟变为程序替代，患者因退费产生的投诉从年均68例降为无有效投诉。

效率指标显著改善。患者平均往返窗口次数降低66%，申请备案人均处理时间降低64%，门诊慢特病办理人均耗时降低53%，自助机操作人均支付时间从46.3秒降至19.8秒。

处方流转效率攀升。平均等待时间从30秒降至基本无等待，自动流转成功率稳定在99%以上，实现了“临床操作无感、患者办理无等待”的双重目标。

这些成效获得了行业认可，但同济医院的智慧医保建设并未止步。基于敏捷治理理论和ESIA模型，他们提炼出四个核心抓手。

首先是适应，结合政策要求，对理论和模型进行充分挖掘，契合医院实际制定出适宜的细则办法。其次是灵活，采用快速原型验证法，构建“构建—反馈—优化”的循环过程，信息化建设兼顾标准和灵活，应对政策变动调节性强。另外是共享，打破信息孤岛，同济医院多系统数据互通，大数据中心充分整合HIS/LIS/EMR/PACS等系统。最后是无感兼顾有感，通过数智建设达到简化和自动化，实现无感办理；对于医护和患者必须知晓的内容，采用简化的信息提示和宣传，实现有感管理。

“国家医保系统为患者就医保驾护航，制度不断优化；医院智慧医保建设为管理服务保驾护航，体系不断优化。我们的工作永远在路上。”陈倩在直播结尾如是说。

从2018年敏捷治理概念首次提出，到2026年在一家百年医院的医保管理中落地生根，这个源自软件开发的理念，正在为公立医院的精细化管理提供新的范式。用敏捷应对变化，用数据驱动决策，让医保管理从“手工时代”真正跨入“智慧运营时代”。

讲师简介：陈 倩

华中科技大学同济医学院附属同济医院 医保办副主任、副主任药师

国家医保基金飞行检查组成员

中国医疗保险研究会慢病专委会委员

武汉市医保研究会医院服务专委会副主任委员

湖北省药理学会治疗药物监测委员会委员

湖北省医疗保险研究会委员

中国抗癌协会医保专委会委员

  

整理 | 王浩  

监制 | 章北海