子宫腺肌症合并子宫腺肌瘤

病史及诊疗经过

病史：

育龄女性，42岁，近3年来出现渐进性痛经，经期第1-2天疼痛明显，伴腰骶部坠胀感，月经量增多（较前增加约1/3），偶有血块，经期延长至8-10天。近半年痛经加重，需服用止痛药缓解，无发热、恶心呕吐、腹泻等不适。

既往有剖宫产史，否认子宫肌瘤病史，否认高血压、糖尿病等慢性病史。

辅助检查：

妇科超声：子宫增大，形态不规则，肌层回声不均匀，后壁可见一大小约4.5cm×3.8cm稍低回声结节，边界欠清，内部回声不均，CDFI示周边少许血流信号；肌层内可见散在小无回声区，结合带增厚达1.5cm。

血清CA125：38.6U/ml（轻度升高）；

血常规：血红蛋白105g/L（轻度贫血）；

其余肿瘤标志物（CEA、CA199等）、肝肾功能、凝血功能均未见明显异常。

超声图像

治疗：

曾口服短效避孕药调经止痛，初期有效，近半年效果欠佳，改用GnRH-a类药物治疗3个月后，痛经缓解，但停药后症状复发。

本院磁共振检查所示：

MRI所见：

子宫体积增大，前后径约8.2cm，子宫后壁肌层明显增厚，内见多发散在短T1、长T2信号灶，提示异位内膜出血；后壁肌层内可见一大小约4.7cm×4.0cm的结节状病灶，T2WI呈低信号，内混杂少许高信号，边界模糊，与周围肌层分界不清。

磁共振图像及诊断

病理诊断（宫腔镜活检）：

（子宫后壁结节）镜下见平滑肌组织增生，其间散在异位的子宫内膜腺体及间质，伴出血及纤维化，符合子宫腺肌瘤；周围肌层可见内膜腺体侵入，结合临床及影像学，诊断为子宫腺肌症。

免疫组化：ER（+），PR（+），Ki-67（LI约3%）。

讨论

子宫腺肌症及子宫腺肌瘤概述

子宫腺肌症是指子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层引起的良性病变，子宫腺肌瘤是子宫腺肌症的一种局限型表现，二者均好发于30-50岁育龄期女性，尤其是有剖宫产、流产史或宫腔操作史者，发病率约为10%-65%。

发病机制

目前尚未完全明确，主要假说包括：

★子宫内膜基底层损伤：多次宫腔操作（如剖宫产、人流）导致子宫内膜基底层破坏，内膜组织侵入肌层生长。

★激素依赖性：病灶中ER、PR多呈阳性，雌激素可促进异位内膜增殖，孕激素可能参与病变发展，绝经后症状多缓解，提示与激素水平相关。

★遗传及免疫因素：家族史增加患病风险，免疫调节异常可能导致机体对异位内膜的清除能力下降。

临床表现

①痛经：最典型症状，呈进行性加重，疼痛多位于下腹部、腰骶部，可放射至会阴部。

②月经异常：月经量增多、经期延长，严重者可出现贫血。

③盆腔疼痛：非经期下腹部坠胀、隐痛，性交时疼痛（性交痛）。

④其他：子宫增大压迫膀胱或直肠时，可出现尿频、排便不适等。

影像表现

超声：

子宫增大，肌层回声不均，可见散在小无回声区（“蜂窝状”改变）；腺肌瘤表现为边界不清的低回声结节，无明显包膜，与周围肌层分界模糊。

MRI：

T2WI上结合带增厚（＞12mm），肌层内见散在高信号灶（异位内膜出血）；腺肌瘤呈低信号结节，内混杂高信号，增强扫描强化不均。

鉴别诊断

①子宫肌瘤：边界清晰，有假包膜，T2WI呈低信号，增强扫描强化均匀，与肌层分界清楚，无进行性痛经。

②子宫内膜异位症：卵巢巧克力囊肿多见，MRI呈典型短T1长T2信号，常伴盆腔粘连，痛经与月经周期密切相关。

③子宫肉瘤：罕见，生长迅速，超声或MRI示病灶血流丰富，边界不清，伴出血坏死，CA125可显著升高，需病理确诊。

治疗

①药物治疗：适用于症状较轻、有生育需求者。包括非甾体抗炎药（止痛）、短效避孕药（调节月经）、GnRH-a（抑制病灶生长）、地屈孕酮（缓解症状）等。

②手术治疗：症状严重、无生育需求者可行子宫切除术；年轻有生育需求者，可考虑腺肌瘤挖除术，但术后复发率较高。

③其他治疗：聚焦超声消融术（无创治疗，适用于特定病灶）、宫内节育器（含左炔诺孕酮，缓解症状）等。

小结

子宫腺肌症及子宫腺肌瘤是育龄女性常见良性疾病，以进行性痛经和月经异常为主要表现，诊断需结合病史、症状、影像学及病理检查。治疗应根据患者年龄、生育需求、症状严重程度选择个体化方案，药物治疗多用于缓解症状，手术治疗可根治但需权衡生育需求，总体预后良好，但易复发。