患者平均体重下降17.1% ！「1+5+N」多学科协同的体重全程管理

“三精医疗”从来都不是孤立的发展思维，而是一套有力的组合拳。在反映清华长庚医院高质量发展实践的《三精医疗》一书提出：精准医疗锚定技术价值，精诚服务传递人文温度，精益管理锻造效率杠杆，三者以“患者价值最大化”为轴心实现动态平衡。这套体系的提出，为打破“医疗铁三角悖论”——即医疗成本、质量和可及性三者不可兼得，提供了一条可行性路径。

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这一理念在体重管理领域同样成立。超重肥胖人群需要的不是某一项技术的单点突破，而是一套覆盖生活方式干预、药物管理和术后随访的“组合拳”。这正是“1+5+N”多学科协同体系的设计原点。

在山东第一医科大学第二附属医院，一套名为“1+5+N”的多学科协同体重全程管理体系，正在试图打破这个困局。该院胃肠儿外联合病区副护士长肖亚军在健康界直播中拆解了这套模式的底层逻辑：“碎片化干预是减重失败的主因，缺乏全周期管理是减重失败的核心症结。”

   从“碎片化”到“系统化”：

为什么网红减肥法总是失效  

 

职场人群是体重问题的重灾区。长期的工作压力、不规律的作息和有限的锻炼时间，让体重管理变得尤为艰难。许多人渴望改变，却在实践中陷入“盲目尝试网红药物、极端节食、突击运动”的误区。肖亚军在直播中直言：“很多人采取网红减肥法，短期内有效，但极容易导致反弹。反弹以后可能会超过减重之前的体重水平。”

这种“尝试-失败-再尝试”的恶性循环，根源在于碎片化的干预逻辑。肖亚军团队在项目启动前梳理了大量文献，提取了核心干预策略，最终得出结论：缺乏全周期管理是减重失败的核心症结-。

2024年，国家以“体重管理年”为契机，将全民体重管理置于“健康中国2030”的战略高度。《肥胖诊疗指南》明确要求建立多学科协作诊疗模式，强调以生活方式干预为基础、药物和手术为补充的阶梯化治疗，并要求重视长期随访管理。这意味着，体重管理不能再是患者单打独斗的“自我修行”，而必须成为医疗机构系统介入的专业行为。

             “1+5+N”：

一个枢纽、五大支柱、N种可能  

 

山东第一医科大学第二附属医院的解决方案，是一套名为“1+5+N”的多学科协作体系。

“1”代表体重管理中心，它是全程管理的枢纽，负责从患者接诊到随访的全流程协调。“5”是五大核心科室的协同——营养科负责制定个性化膳食方案；内分泌科负责代谢调控与肥胖分型，进行精准干预；减重代谢外科提供手术方案；中医科从体质调理入手，开展针灸、埋线等治疗；心理科进行情绪行为干预。这五大科室“形成了覆盖生理、心理、行为的整体干预网络”。“N”则是N项具体措施，包括阶梯化干预方案、个案管理模式、终身多模式随访机制和多元立体的健康教育矩阵。

这套体系的设计逻辑，是将体重管理从“单兵作战”升级为“集团军作战”。肖亚军在直播中介绍，每一例减重手术患者都要经过术前MDT评估，“明确患者手术方式及手术风险”。内分泌科负责代谢控制，心理科评估心理准备和适应能力，营养科确定术前减重目标和营养储备，麻醉科进行风险评估，最后由减重代谢外科确定手术方案。术后，五大科室医师联合查房，出院后由个案管理师接手进行终身随访。

           阶梯化干预：

从生活方式到手术的“三级跳”  

 

“1+5+N”体系的核心逻辑是阶梯化干预——不是所有患者一上来就用最激进的手段，而是根据患者的BMI和代谢状况，匹配最合适的干预层级。

第一阶梯是强化生活干预，适用于所有入组患者。内容包括结构化饮食、个体化运动、行为矫正和中医体质调理-。肖亚军在直播中详细拆解了饮食搭配原则：“上班族可以采用211饮食法则——两份蔬菜、一份优质蛋白、一份主食。蔬菜占餐盘的一半，蛋白和主食各一拳大小。”对于依赖外卖的职场人群，她建议“选择蒸、煮、白灼或清炒的烹饪方式，备注少盐少油，避免干锅、红烧、酱焖等高油高热量菜品”。此外，每天至少保证2000毫升饮水，“水会加速体内脂肪的代谢”。

第二阶梯是药物干预，适用于BMI大于等于28或伴有代谢并发症，以及第一阶段效果不佳的患者。用药前需进行激素水平检测和心理评估，综合分型结果与代谢指标确定用药方向-。针对近年来GLP-1类减重针剂的流行，肖亚军给出了明确的专业建议：“药物有适用的指标，不是每个人想开就开的。要经过正规大夫的评估，在正规医院开处方，不要自己私自购药。”

第三阶梯是手术干预，适用于BMI大于等于32.5或合并多种肥胖相关合并症的患者。山东第一医科大学第二附属医院采用的是袖状胃切除术和胃旁路术。肖亚军介绍，手术遵循快速康复外科理念，“创伤小，恢复快”。术后2到3天即可出院，由个案管理师接手进行终身随访。

数据验证与现场答疑  

 

项目运行以来，医院共接收患者503人次，入组干预时间超过6个月的有312人次，其中糖尿病患者187人，高血压患者148人，手术患者56例。数据表明，患者平均体重下降了17.1%，BMI减少了18.2%，腰围减少了23%。其中，80%的糖尿病患者血糖控制良好，84%的高血压患者血压达标。项目还成功举办了全省首届减重代谢外科高峰论坛，并成立了两个名医工作室。

在健康界直播的互动环节，肖亚军回答了观众的三个关键问题。

关于上班族如何搭配减脂餐，肖亚军推荐了211饮食法则，并特别强调：“两餐之间间隔3到4个小时，不要等到饿得受不了再报复性进食。定点吃饭，一定在饿到低血糖之前把饭吃完。”对于情绪性进食，她建议“喝一杯水、单独平静一下、和朋友聊聊天发泄，不要选择用吃东西来发泄情绪”。

关于减重针剂的流行现象，肖亚军明确表示药物可用但有严格指征：“BMI大于等于28属于肥胖，或合并代谢并发症，经医生评估才能应用。查一查甲状腺有没有问题，排除禁忌症，在正规医院开处方”。

关于如何做好长期随访、避免反弹，肖亚军说：“不管什么方法，体重都能在一定程度上瘦下来。但如果没做好后期管理，反弹是必然的。”她介绍了医院的多模式随访机制：“个案管理师和患者建立一对一的联系，每天反馈体重、饮水、运动情况。除了线上，还有线下复查时的面对面交流。通过定期的提醒和评估，动态调整饮食和运动方案”。这套模式对基层医院同样适用，她建议“基层聚焦第一阶梯的生活方式干预，包括饮食指导、运动处方和行为矫正”。

“科学减重为减重患者的健康之路开启了新的篇章。”肖亚军的这句话，或许正是这套“1+5+N”体系最朴素的注脚。当体重管理从“管住嘴迈开腿”的口号，变成一套有据可依、有章可循、有人可托的系统工程，减重才真正从“减肥”走向了“健康”。

整理 | 李子君

监制 | 章北海