患者死亡医院赔偿90万，所欠54万医疗费为何不能抵扣丨医法汇

案情简介

患者邱先生（58岁），因“头晕、行走不稳1小时”到附属医院治疗，入院诊断为：脑梗死（右侧大脑半球）、高血压、大脑中动脉闭塞。医院对其完善相关辅助检查，头颈部CTA见血管条件差，判断短暂性脑缺血发作，依据长期高血压病史，降压治中，考虑患高血压3级高危，依据心脏超声提示，患高血压性心脏病，依据急诊头颈部CTA提示，患者右侧大脑中动脉狭窄，6天后在局麻下行全脑血管造影术+双肾动脉造影术+锁骨下动脉造影，以防再发脑梗、梗死面积增大风险。

入院第17天在全身麻醉下行右侧大脑中动脉血管成形术，术中行平板CT检查提示颅内出血，请神经外科急会诊，予以抢救治疗后拔除动脉鞘，予封堵止血，术毕后转入ICU抢救治疗。术后第12天，抢救失败，宣告临床死亡。死亡原因为：脑疝、脑梗死、脑出血。死亡诊断为：急性脑梗死、蛛网膜下出血、脑疝、重症肺炎、中枢性尿崩症、中枢性呼吸衰竭、中枢性循环衰竭、高血压病2级（极高危）。尸检鉴定意见为：患者符合在右侧大脑中动脉闭塞基础上行“大脑中动脉血管成形术”后继发蛛网膜下腔出血伴多发性脑梗死、肺部感染等，引起呼吸循环衰竭导致死亡。

患方认为附属医院诊疗行为存在过错，造成患者死亡，起诉要求赔偿各项损失共计90余万元。

法院审理

诉前医疗损害鉴定意见认为，附属医院对患者的诊疗过程中存在未尽到充分告知义务及高度注意义务的过错，该过错与损害后果之间存在一定因果关系，过错为同等原因。患方认为鉴定意见因鉴定资料未经质证，且鉴定意见与客观事实不符等情形，提出重新鉴定申请。法院委托鉴定机构重新进行医疗损害鉴定，鉴定意见为医院在对患者的诊疗过程中存在过错；以医院的过错系导致患者死亡损害后果的同等原因认定为宜。

一审法院认为，参照鉴定意见，医院应当对患方的损失承担50%的赔偿责任，患方提出手术医生无手术资质问题，医院提供的手术医生的大量病案、资质授权通知和进修结业证书，足以证明该医生具有手术资质。判决赔偿患方各项损失共计90余万元。

医患双方均不服，提起上诉。医方认为，患者手术后陷入深度昏迷，后转入ICU持续救治直至死亡。护理均由医院的专业医护人员按照重症监护标准进行，家属仅可在规定时间短暂探视，不得留陪、不得进行护理操作。患方未提供任何证据证明雇用了护工或家属因护理产生误工损失，以及实际支付了护理费用。护理费不应支持。对患方医疗费欠费54万余元不予抵销，显失公平。

患方认为，因医方要求患者家属留人沟通相关事项并及时为患者送尿不湿等物品，对护理费应予支持；医方在本案中并没有提起反诉，不能主张抵销医疗费。医方仅出示了医疗费用清单，但无患者或近亲属签字确认，不能证明所列药品、诊疗费用已真实、客观地作用于患者。医方主张的医疗费已经医保报销，远高于患者按比例承担部分，患方不应再负担医疗费。三次鉴定费用系因医院认为不存在医疗过错导致不得不进行鉴定所产生，应由医方全额承担。

二审法院认为，患方陈述抢救期间医方要求患者家属留人沟通相关事项并及时为患者送尿不湿等物品，具有可信度。鉴于相关留守人员该期间的作用类似护工角色，一审法院支持该期间护理费，并无明显不当。患方认为医疗费用清单须经患者或近亲属签字确认才能采信，于法无据。患者尚欠的医疗费属于其生前债务，相关争议与本案医疗损害责任纠纷属于不同的法律关系，依法应通过被继承人债务清偿纠纷另案处理。判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

医疗损害责任纠纷历来是民事审判领域中最具专业性和复杂性的案件类型之一，其涉及医学专业知识与法律规范的交叉适用，关乎患者生命健康权益与医疗机构正常诊疗秩序的双重保障。医疗损害责任的本质是专家责任，医务人员凭借专业知识与技能为患者提供诊疗服务，患者基于专业信赖将人身健康与生命安全托付给医疗机构，由此衍生出医务人员高于一般民事主体的高度注意义务，以及保障患者自主决定权的知情告知义务，二者共同构成了医疗过错的两大核心支柱，也是司法实践中认定医疗过错最主要的两个维度。

高度注意义务是医疗过错判断的核心依据，《中华人民共和国民法典》（以下简称《民法典》）第一千二百二十一条明确规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。该条款确立了“当时的医疗水平” 这一过错判断的核心标准，也就是医疗行业内通常的、合理的诊疗水平，该标准既是医学专业判断的范畴，也是司法认定医疗过错的法律依据。高度注意义务并非单一的行为准则，而是贯穿诊疗全流程的体系化义务，具体可拆解为风险预见义务、风险回避义务与损害救治义务三个层面。

风险预见义务要求医务人员根据患者的病情、基础疾病与诊疗方案，预见到诊疗行为可能引发的风险与并发症，并做好相应的应对准备。如果医方在术前未对患者的高风险因素进行充分评估，未制定针对性的应急预案，就违反了风险预见义务。风险回避义务要求医务人员在诊疗过程中保持高度的谨慎与注意，采取合理的措施规避诊疗风险，避免损害后果的发生。如果医方操作过于激进，或者未采取合理的风险防控措施，导致本可降低的并发症发生，就违反了风险回避义务。损害救治义务要求医务人员在并发症发生后，及时发现并采取规范、有效的救治措施，避免损害后果进一步扩大。如果医方处置延误，或者处置措施不符合诊疗规范，导致患者病情恶化，就违反了损害救治义务。

“当时的医疗水平”的司法认定有着明确的裁判规则，不能以顶尖专家的最高水平为标准，也不能以基层医疗机构的最低水平为依据，而是要以诊疗行为发生时，同地区、同级别医疗机构、同专业医务人员的通常诊疗水平为参照。本案中，患者就诊于三级甲等附属医院，具备开展神经血管介入诊疗的资质与技术能力，因此应当适用三级医院的诊疗水平标准，患者入院时已明确诊断为脑梗死、大脑中动脉闭塞，且头颈部 CTA 提示血管条件差，长期高血压病史，属于出血高风险人群，对于此类患者行血管成形术，医方应当尽到更高的注意义务，术前充分评估出血风险，术中谨慎操作，术后严密监测，鉴定机构认定医方未尽高度注意义务，正是基于三级医院的诊疗标准，认为医方在风险评估、操作把控或者并发症处置方面存在不足，未能达到该级别医院应有的诊疗水平。

关于医疗费的抵销问题。《民法典》第五百六十八条规定了法定抵销权，明确当事人互负债务，该债务的标的物种类、品质相同的，任何一方可以将自己的债务与对方的到期债务抵销，但是根据债务性质、按照当事人约定或者依照法律规定不得抵销的除外。从表面上看，医方需要向患方支付医疗损害赔偿款，患方需要向医方支付医疗费，二者都是金钱债务，种类品质相同，似乎符合法定抵销的条件，但司法实践中，法院通常不支持在医疗损害纠纷中直接抵销医疗费，主要有以下三方面原因：

第一，二者的法律关系不同，医疗损害赔偿是侵权之债，基于医疗机构的侵权行为产生；医疗费拖欠是合同之债，基于双方的医疗服务合同关系产生，二者的法律基础不同，构成要件、举证责任都不相同，不属于同一法律关系，不宜直接抵销。第二，医疗费的金额存在争议，医方主张的医疗费金额是医方单方计算的，患方往往对医疗费的合理性、真实性提出异议，比如本案中患方就提出费用清单没有患者签字、不能证明费用真实作用于患者，在医疗费金额尚未经过审理确认的情况下，直接进行抵销，相当于剥夺了患方对医疗费的抗辩权。第三，不告不理的民事诉讼原则，医方如果主张医疗费，应当提起反诉或者另行起诉，这是一个独立的诉讼请求，如果医方仅在答辩中提出抵销，没有提起反诉，法院不能主动审理医疗费纠纷，否则就违反了不告不理原则。基于以上原因，本案中法院认定医疗费争议应当另案处理，符合民事诉讼基本规则。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）

作者：医法汇

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