患者车祸后心梗离世医院漏做CTA，家属起诉索赔62万丨医法汇

作者：医法汇

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案情简介

患者侯先生（49岁），22:35因车祸外伤被120送至附属医院急诊，初步诊断急性冠脉综合征，头部多处损伤，肋骨骨折，鼻骨骨折。予颈部CT，头颅、胸部、上下腹部CT，奥美拉唑、去甲肾上腺素等补液，收入GICU（综合重症监护病房）。次日00:00因车祸外伤3小时余入住医方，入院诊断四根以上肋骨骨折不伴第一肋骨骨折，急性呼吸衰竭（I型呼吸衰竭），冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性高侧壁心肌梗死，休克，额窦骨折，筛窦骨折，鼻骨骨折，肝功能不全，低钾血症。诊疗计划记载心内科急诊已会诊，目前存在手术禁忌及抗凝、抗血小板禁忌，不考虑急诊PCI手术。

12:00与患者（家属）再次沟通病情，建议行ECMO支持治疗，家属同意。12:10患者血压进行性下降，血压71/36mmHg，心率81次/分，逸搏心律，外周氧饱和度86%，即刻给予抢救治疗。13:10心内科会诊，患者有外伤及活动性出血，目前心电图及心肌酶变化不排除应激原因引起，考虑患者有活动性出血，目前暂不考虑急诊PCI手术及抗血小板治疗。13:15心电监护呈一直线，宣布临床死亡。尸检鉴定意见认为，患者符合交通事故致主动脉根部及冠状动脉左主干壁间血肿、左主干血栓形成，引起急性心肌梗死死亡。

患者家属认为附属医院诊疗存在过错，造成患者死亡，起诉要求赔偿各项损失共计62万余元。

法院审理

医学会医疗损害鉴定意见认为，患者系交通事故来院，医方给予头胸腹CT平扫符合医疗常规。若行PCI治疗，术中及术后需抗凝、抗血小板治疗可能诱发大出血并发症，存在禁忌。本病有效治疗为纠正休克后心外科治疗。医方先予保守治疗（他汀调脂），升压扩容，纠正休克，并动态监测心电图及心肌酶谱，处理符合医疗常规。诊疗过程中，医方对创伤合并心肌梗死的原因警惕性不够，未给予CTA等进一步检查，但结合尸检报告该患者为创伤导致主动脉夹层引起的心肌梗死，亦为PCI禁忌。故此不足未引起损害。患者入院后医方告病危，但未就患者急性心梗病情治疗方案（不宜行PCI）及风险针对性告知不足，但与患者死亡无因果关系。考虑本次系创伤引起的主动脉血肿压迫主干及分支导致急性心梗、心源性休克，疾病危重，病情复杂，诊断困难（不做尸检可能难以明确），进展迅速，救治难度极大，预后差，是患者死亡的根本原因。据此，本例不属于对患者人身的医疗损害。

一审法院认为，医学会作为有资质的医疗损害鉴定机构，鉴定程序符合规范要求，患方要求重新鉴定，缺乏依据，不予采纳。患方基于医疗过错因果关系要求医方赔偿其损失，缺乏依据。判决驳回全部诉讼请求。

患方不服，提起上诉。患方认为鉴定意见认为患者为创伤导致主动脉夹层引起的心肌梗死是明显错误的，患者并没有主动脉夹层，而是主动脉血肿，尸检报告中亦写明是主动脉血肿。即使是主动脉夹层，也并非是PCI的禁忌。患方提供的关于主动脉夹层行PCI手术的论文可以证明主动脉夹层并非是PCI手术的禁忌。医方对创伤合并心肌梗死的原因警惕性不够，未给与CTA等进一步检查，导致了漏诊漏治，直接导致了患者死亡。患方对鉴定意见有异议，申请鉴定人出庭，但鉴定人未出庭作证，鉴定意见不得作为认定事实的根据。并提供专家辅助人出具的意见书，证明医学会的鉴定内容和结论错误，医方存在过错。

二审法院认为，专家辅助人的意见中并未提出足以反驳鉴定意见的相反证据和理由，无法达到其证明目的。患方对鉴定意见提出的异议与其在鉴定过程中的患方认为意见一致，鉴定意见已作出了明确的回复，其坚持要求鉴定人员出庭，缺乏充足依据。判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

医疗损害鉴定是医疗损害责任纠纷案件的核心事实查明环节，鉴定意见作为法定证据种类之一，是法院认定诊疗过错、因果关系与原因力的核心依据，绝大多数案件的裁判结果都直接受鉴定意见影响。在医疗损害责任纠纷的司法实践中，医疗损害鉴定可由医学会或司法鉴定机构开展，二者均为合法鉴定主体，出具的鉴定意见均属于民事诉讼法规定的鉴定意见范畴，不存在法定的效力高低之分。本案中，法院委托医学会进行鉴定，鉴定机构与鉴定人员具备相应资质，鉴定程序依法召开听证会、充分听取医患双方陈述，鉴定过程符合规范要求，因此鉴定意见具备法定证据资格。

当事人申请鉴定人出庭的权利是法定的程序性权利。我国《民事诉讼法》明确规定“当事人对鉴定意见有异议或者人民法院认为鉴定人有必要出庭的，鉴定人应当出庭作证。经人民法院通知，鉴定人拒不出庭作证的，鉴定意见不得作为认定事实的根据。”法条采用“或者”连接当事人有异议与法院认为有必要两种情形。这意味着，只要当事人对鉴定意见提出了异议，该条件的成就即构成了触发鉴定人出庭义务的法定事由之一。本案中，二审法院以患方坚持要求鉴定人员出庭，缺乏充足依据为由驳回申请，值得商榷。同时，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，规定了当事人对鉴定书提出异议、鉴定人答复、仍有异议则通知出庭的明确流程。

当事人对鉴定书的内容有异议的，应当在人民法院指定期间内以书面方式提出。对于当事人的异议，人民法院应当要求鉴定人作出解释、说明或者补充。人民法院认为有必要的，可以要求鉴定人对当事人未提出异议的内容进行解释、说明或者补充。当事人在收到鉴定人的书面答复后仍有异议的，人民法院应当通知有异议的当事人预交鉴定人出庭费用，并通知鉴定人出庭。本案中，患方在鉴定听证会上即已提出异议，并获得了鉴定书的明确回复。在诉讼中，患方依然不服，再次提出异议，符合法定的收到书面答复后仍有异议的情形。此时，人民法院依法应当通知当事人预交费用，并通知鉴定人出庭。

另外，专家辅助人制度旨在弥补当事人及法官在专门性问题上的知识不足，增强法庭对鉴定意见的审查能力。根据《民事诉讼法》的规定，当事人可以申请人民法院通知有专门知识的人出庭，就鉴定人作出的鉴定意见或者专业问题提出意见。专家辅助人必须出庭接受质询。仅提交书面专家意见书、本人不到庭的，因无法进行当庭质证，其真实性、客观性、专业性均无法验证，法院一般不予采信。书面意见最多只能作为当事人陈述的补充，无法发挥实质性质证作用。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）